Ästhetische Dermatologie

Full-Face-Behandlung: Revitalisierung, Kontur und Volumenaufbau mit Hyaluronsäure-Fillern

Heute steht eine Vielzahl von unterschiedlichen Hyaluronsäure-Fillern zur Verfügung. Doch welche Kriterien sind relevant, um die verschiedenen Präparate zu bewerten? Und wie sieht die optimale Injektionstechnik bei der Behandlung der Gesichtsareale aus? Prof. Dr. Jörg Faulhaber, Schwäbisch-Gmünd, stellte im Rahmen der Fachtagung DERM die Produktlinie Z Fill vor und verdeutlichte, wie mit den drei Hyaluronsäure-Fillern gute Resultate erzielt werden können.

Abb. 1: Übersicht der geeigneten Injektionsstellen für die verschiedenen Hyaluronsäure-Präparate.

Zur Unterscheidung verschiedener Hyaluronsäure-Präparate können laut Faulhaber folgende Aspekte dienen: Konzentration der Hyaluronsäure (HA), Partikelgröße, Viskosität und Elastizität, Quervernetzung, Konsistenz, Stabilität, Herkunft der HA, Nebenwirkungsrisiko, Art und Anzahl der Zusatzstoffe, Wirkungsdauer sowie geeignete Anwendungstechnik und Injektionstiefe.

Mit der Produktlinie Z Fill, die drei unterschiedliche Hyaluronsäure-Filler umfasst, sei eine effektive und sichere Behandlung möglich, unterstrich der Referent. Die HA-Filler ermöglichen sowohl eine Behandlung von oberflächlichen feinen Linien (Z Fill refresh2) als auch von mitteltiefen bis tiefen Falten (Z Fill contour2 oder Z Fill deep2) bis hin zum Volumenaufbau (Z Fill deep2). Die sterilen, transparenten Gele sind viskoelastisch und bioabbaubar, der pH- Wert liegt bei 7,0. Zudem weisen sie einen geringen Gehalt an Zusatzstoffen und Stabilisatoren auf.

Verjüngung von Sorgenfalte bis Handrücken

Z Fill refresh2 eignet sich für die Mesotherapie und damit zur natürlichen Regeneration und Revitalisierung der Haut, erklärte Faulhaber. Die Hyaluronsäure-Konzentration des Gels beträgt 18 mg/ml, die dynamische Viskosität etwa 150.000 mPas (milli- Pascalsekunde) und als Stabilisator ist Glycerin beigefügt. Die Kombination aus unvernetzter HA mit hoher Wasserbindungskapazität und dem hydrophilen Glycerin gewährleistet eine hohe Wasseranziehungskraft und damit eine gute Hydratation des Gewebes. Der HA-Filler wird mit einer 30G1/2-Nadel in die oberflächliche Dermis injiziiert und kann zur Behandlung oberflächlicher Falten im Gesicht, an Hals und Dekolleté sowie an Händen und Oberarmen eingesetzt werden. Im Gesicht eignet sich die Mesotherapie zur Behandlung von Stirnfalten (Denker oder Sorgen- falten), Glabella (Zornesfalte), Nasolabialfalten, perioralen Falten (Plisseefältchen), Marionettenfalten oder Mentolabialfalten. Die Wirkungsdauer von Z Fill refresh2 beträgt etwa 3-4 Monate.

Z Fill contour2 kann für die Behandlung des gesamten Gesichtes und der Lippen verwendet werden. Der HA- Filler besteht aus vernetzter Hyaluronsäure mit einer Konzentration von 23 mg/ml, die dynamische Viskosität beträgt etwa 500.000 mPas, als Stabilisator ist BDDE (Butandioldiglycidylether) beigefügt. Das Gel wird mit einer 27G1/2-Nadel in die mittlere bis tiefe Dermis injiziiert und kann zur Behandlung mittlerer bis tiefer Falten in verschiedenen Gesichtsarealen eingesetzt werden: So z.B. zum Auffüllen von Stirn-, Nasolabial-, Perioral-, Marionetten- und Mentolabialfalten. Zudem eignet sich der Filler, um Lippenvolumen und -kontur zu optimieren, sagte Faulhaber. Der erzielte Effekt hält etwa 6-9 Monate an.

Abb. 2: Empfohlene Injektionstechniken.

Z Fill deep2 ist ein Gel-Implantat für mittlere und tiefe Falten und eignet sich auch zum Auffüllen von Volumen z.B. der eingesunkenen Wangenpartie. Außerdem kann es für die Optimierung von Gesichtskonturen wie z.B. an der Kinnlinie eingesetzt werden. Die hochgradig quervernetzte Hyaluronsäure mit einer Konzentration von 23 mg/ml weist eine dynamische Viskosität von etwa 1.000.000 mPas auf. Als Stabilisator dient BDDE.

Das Gel-Implantat wird in die tiefe Dermis injiziert. Die Wirkungsdauer der Anwendung beträgt etwa ein Jahr, nach Faulhabers Erfahrungen sogar bis zu 1,5 Jahre.

Geringer Injektionsdruck durch dünnwandige Nadel

Die Injektion von Z Fill contour2 und Z Fill deep2 erfolgt mit dünnwandigen 27G Sterimax Nadeln, deren Innendurchmesser somit größer ist als der einer normalen 27G-Nadel. Dadurch ist der Injektionsdruck gering und das Gel kann leicht und kontrolliert injiziert werden. Der Injektionsdruck ist neben der Größe und dem Durchmesser der Nadel auch von der Elastizität und Viskosität des Produktes abhängig.

Elastizität ist die Kapazität eines Materials, nach Stress in die Ausgangsform zurückzukehren. „Die Elastizität ist direkt vom Grad der Vernetzung abhängig und beeinflusst die Haltbarkeit des Gels. In der Haut erlaubt die Elastizität den Raum zu halten und garantiert, dass das Material zusammenhält und dort bleibt, wo es appliziert wurde“, sagte Faulhaber. Z Fill deep2 zeichnet sich laut Faulhaber durch eine – im Vergleich zu anderen Fillern – recht hohe Elastizität aus.

Die Viskosität oder Zähflüssigkeit des Gels spielt aber ebenso eine Rolle. Die Viskosität eines HA-Gels wird bestimmt durch das Molekulargewicht (Länge der Hyaluronsäureketten) und die Konzentration: je höher, desto visköser. Je niedriger die Viskosität, desto dünnflüssiger bzw. fließfähiger ist das Material. Die Viskosität wird durch die Sterilisation gesenkt, das Molekulargewicht reduziert, erklärte der Referent. In der Haut unterstütze die Viskosität das Füllverhalten und das Ausbreiten des Gels und sorge für ein natürliches Verhalten und Erscheinungsbild, ergänzte er. So habe beispielsweise Z Fill contour2 eine geringere Viskosität als Z Fill deep2. Es sei wichtig, die Elastizität und Viskosität der eingesetzten Produkte zu kennen, betonte er.

Stabilität des Gels bestimmt die Haltbarkeit

Der Quotient aus Viskosität (Fließ- verhalten) und Elastizität (Beibehaltung der Form) ist der Tan Delta- Wert. Dieser kann Aufschluss über die Festigkeit des Materials geben: liegt der Wert < 1, handelt es sich um ein Gel, da die elastischen Eigenschaften überwiegen (bei Werten > 1 = Sol).

Je tiefer der Wert, desto stärker ist das Gel. Z Fill deep2 weise einen relativ niedrigen Tan Delta-Wert, einen hohen Grad an Vernetzung und auch lange Haltbarkeit auf.

Injektionstechniken

Als empfohlene Injektionstechniken nannte Faulhaber: Multipunktions- Technik/Multi-Bolus-Technik, kurze lineare Technik, lineare Technik, Fächertechnik (für die stumpfe Kanüle) und Tower-Technik.

Bei der Multipunktions-Technik/ Multi-Bolus-Technik werde der HA-Filler (z.B. Z Fill refresh2) im 90-Grad-Winkel in die oberflächliche bis mittlere Dermis im Abstand von etwa 1 cm injiziert. Die Anwendung eigne sich z.B. im Bereich der Wange oder des Dekolletés.

Bei der kurzen linearen Technik setze er z.B. Z Fill refresh2 oder Z Fill contour2 im Bereich der Nasolabialfalte ein. Für die Marionettenfalten bieten sich verschiedene Behandlungsalternativen: Injektion in verschiedenen Ebenen als retrograde Tunneltechnik oder die Fächertechnik sowie die lineare Multibolus-Injektion oder die Towertechnik. Augenringe können behandelt werden, indem man infraorbital Boli auf den Knochen setzt.

Bei einem Volumenverlust an den Händen im ventralen Bereich empfehle es sich, zwei Injektionspunkte ventral zu setzen und darüber jeweils eine Hälfte der Hand zu versorgen. Die Injektion mit der stumpfen Kanüle sollte zwischen den Faszien erfolgen.

Lippen in 5 Schritten

Das Verhältnis Oberlippe zu Unterlippe sollte 1:1,6 betragen, um ein ästhetisch schönes Ergebnis zu erzielen, unterstrich Faulhaber. Eine HA-Filler-Behandlung könne ein Mißverhältnis des Oberlippen- zum Unterlippenvolumen ausgleichen sowie Lippenprofil und die Projektion verbessern.

Die Behandlung sollte in 5 Schritten erfolgen:
• Schritt 1: Milde Eversion der Lippe durch Mikrodepots auf Mukosa im Lippenweiß
• Schritt 2: Retrograde Augmentation im Bereich des Vermilliokutanen Übergangs
• Schritt 3: Unterstützung der oralen Kommissur
• Schritt 4: Rekonstruktion Philtrum und Korrektur Amorbogen
• Schritt 5: Aufbau der Unter- und Oberlippe: Eversion der Lippe mit Volumisierung

Depots 0,1 ml in der Mittellinie des M. orbucularis oris (1/3 der oralen Kommissur) vom Lippenrot oder Lippenweiß aus.

Z Fill deep2 eignet sich vor allem zum Volumenaufbau an den Wangen sowie zum Einsatz an den Nasolabial- und Marionettenfalten. Für den Volumenaufbau eingesunkener Wangenbereiche bevorzugt Faulhaber die von Dr. Gerhard Sattler entwickelte Tower-Technik, mit der sich eine schöne Volumenwirkung erzielen lasse. Dazu setze er einen Bolus tief (mit dem Wangenknochen als Widerlager) und baue mit dem Filler praktisch einen Turm, beschrieb er die Technik.

Warum diese Filler verwenden?

Durch die hohe Wasserbindungskapazität der HA-Filler könne ein ausgeprägter Volumeneffekt erzielt werden, wobei sich die Produkte sehr gut ins Gewebe integrieren und äußerst formbar sind, beschrieb Faulhaber seine Erfahrungen mit den Z Fill-Produkten. Die Filler seien zudem einfach und komfortabel zu injizieren. Die Patienten zeigten eine hohe Zufriedenheit mit der Behandlung, berichtete er. Darüber hinaus böten die HA-Filler ein gutes Preis- Leistungsverhältnis.

Ein weiterer Vorteil der HA-Präparate sei im Herstellungsprozess begründet, so Faulhaber: „Durch die einzigartige Methode der Purifikation sind unerwünschte Bestandteile unterhalb des vorgeschriebenen europäischen Standards“. Auf diese Weise wird ein hoher Grad der Reinheit erreicht, so dass nur wenig schädliches ungebundenes BDDE, Endotoxine und Proteine enthalten sind. So liegt zum Beispiel der Wert für BDDE bei

Z Fill deep2 bei 0,53 ppm und bei Z Fill contour2 bei 0,4 ppm – der EU-Standard gebe < 2 ppm vor.

Die eingesetzte Quervernetzungs- (Crosslinking-)Technologie sei sicher, so dass beim Einsatz der Produkte nach Aussage Faulhabers nur sehr selten Nebenwirkungen auftreten. Hingegen könnten Präparate, die mittels V-crossed Technologie hergestellt werden, immunogen wirken und häufiger Nebenwirkungen und Komplikationen verursachen, so der Referent.

Fazit

Heute sind etwa 80 verschiedene Hyaluronprodukte auf dem Markt.
Bei der Wahl des geeigneten Produktes gelte es, die Gegebenheiten des Patienten, Technik und Behandlungsareal sowie die Kombinierbarkeit der Produkte zu berücksichtigen, resümierte Faulhaber. •

Quelle: Symposium „Effektive und zuverlässige Augmentation mit Z-Fill: die neueste Generation moderner Hyaluronsäure” anlässlich der Fachtagung DERM – Dermatologische Praxis, 16. März 2019, Frankenthal; Veranstalter: Zimmer AestheticDivision