Psoriasis, Psyche und AK
Dr. Ch. Willen
Anlässlich der Fachtagung DERM 2022 wurden Interimsdaten aus der Versorgungsforschung zu Psoriasis aus der UPSKIL-Studie vorgestellt und psychosoziale Aspekte der Psoriasis sowie histologische Aspekte bei aktinischen Keratosen (AK) diskutiert.
Prof. Dr. med. Christian Termeer, Hautarzt in Stuttgart, stellte in Frankenthal Zwischenanalysen aus der UPSKIL-Studie vor, bei der Dimethylfumarat (DMF) zur Behandlung von Patient*innen mit Plaque-Psoriasis, deren Schweregrad aufgrund vorliegender Upgrade-Kriterien hochgestuft wurde, eine wirksame Option darstellte.
In diese multizentrischen, nicht-interventionellen, prospektiven Datenerhebung wurden 200 Psoriasis-Patient*innen aus 35 dermatologischen Zentren in Deutschland eingeschlossen und über einen Beobachtungszeitraum von 12 Monaten nachverfolgt.
Für die Interimsanalyse wurden die Daten von 88 Patient*innen (mittleres Alter: 43,1; 60,9% männl.) bis Woche 24 berücksichtigt. Trotz ver- gleichsweise niedriger PASI- (5,9 ± 2,1) und BSA-Werte (6,2 ± 2,5) litten die Patient*innen unter einer stark eingeschränkten Lebensqualität (13,0 ± 6,8), betonte Termeer. [1]
Die häufigsten Upgrade-Kriterien waren jeweils in über 80% der Fälle ein Befall sichtbarer Areale, Jucken, das zum Kratzen führt, und das Bestehen von therapieresistenten Läsionen, gefolgt von großflächigem Befall der Kopfhaut (ca. 70%), Befall des Genitals (ca. 40%), Befall von Fußsohlen oder Handflächen (ca. 20%) und Onycholyse an mindestens zwei Fingernägeln (ca. 15%). Als primär entscheidungsrelevante Upgrade-Kriterien wurden der Befall sichtbarer Areale und großflächiger Befall der Kopfhaut dokumentiert. Alter und Geschlecht beeinflussten das Vorliegen bestimmter Upgrade-Kriterien nicht, ergänzte der Experte. [1]
Unter DMF wurden zu Woche 24 Verbesserungen des globalen Hautzustands mit PASI 2,3 ± 2,3 und BSA 4,0 ± 4,8 sowie der Lebensqualität (DLQI 5,6 ± 4,9) erfasst. Dabei stieg der Anteil an Patient*innen mit PASI ≤3 von 6,8% bei Baseline auf 72,3% in Woche 24 an (vgl. Abb. 1). Die mittleren Veränderungen der primären Upgrade-Kriterien lagen bei -78,8% hinsichtlich Onycholyse, -66,7% hinsichtlich des Befalls der Genitalien, -62,5 % hinsichtlich des Befalls sichtbarer Areale, -45,5 hinsichtlich Kopfhautbefall und -37,9% hinsichtlich der Juckreizlinderung. Die DMF-Behandlung führte zu einer relevanten Verbesserung aller Upgrade-Kriterien, einschließlich der Beteiligung von Kopfhaut, Genitalien, Nägeln, Handflächen und Fußsohlen sowie Juckreiz, schlussfolgerte Termeer. [1
Abb. 1:
UPSKIL-Studie: Anteil der Patient*innen mit PASI ≤3 im Verlauf.
Psoriasis und Psyche
Die Psychologie hinter chronisch entzündlichen Hauterkrankungen erläuterte Prof. Dr. med. Uwe Gieler, Facharzt für Dermatologie und Psychosomatik in Gießen, am Beispiel der Psoriasis. Psoriasis ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung mit systemischer Manifestation, bei der psychologische Faktoren ebenfalls eine wichtige Rolle spielen. Die Ätiologie der Psoriasis ist komplex und multifaktoriell einschließlich der genetischen Prädisposition, Umweltfaktoren sowie emotionalem oder körperlichem Stress.
Haut, Psyche und das Immunsystem verfügen über ontogenetische, anatomische und funktionelle Verbindungen, so entstehen zum Beispiel die Gelenke aus demselben Keimblatt wie das dichte Netzwerk freier Nervenenden in der Haut.
Psoriasis ganzheitlich behandeln
Die „Sichtbarkeit“ des Hautorgans und deren Läsionen verleiht der Dermatologie eine Sonderstellung, die eine ganzheitliche Herangehensweise unter Berücksichtigung psycho-somatischer Aspekte erforderlich macht, so die Auffassung von Gieler. Die moderne Psychodermatologie berücksichtigt dabei biologische, psychologische und soziale Faktoren, die durch komplexe, nichtlineare Wechselwirkungen über den gesamten Krankheitsverlauf eine große Rolle spielen.
Patienten mit Dermatosen sind aufgrund der Sichtbarkeit häufig einer Stigmatisierung ausgesetzt: Hautkrankheiten können im Umfeld Abscheu oder Ansteckungsangst verursachen. Gefühle wie Verlegenheit bzgl. der Krankheit oder Ekel, der von anderen Menschen zum Ausdruck gebracht wird, können daher die Lebenseinstellung von Patient*innen negativ beeinflussen und zum sozialen Rückzug führen.
Psoriasis-Symptome und psychosoziale Belastung verstärken sich gegenseitig
Psychischer Stress kann aufgrund vielfältiger Mechanismen auch eine Rolle bei der Verschlimmerung der Psoriasis spielen, etwa durch die Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA), der Sympathikus-Nebennierenmark-Achse, des peripheren Nervensystems und des Immunsystems. Die Verschlechterung der Psoriasis-Läsionen geht mit einer erhöhten Produktion von Entzündungsmediatoren (TNF- alpha, Interleukine) einher, die wiederum zum Ungleichgewicht der Neurotransmitter und zur Entwicklung von Symptomen von Depressionen und Angstzuständen beitragen können.
Ekel, Scham, Trauma und Angst lösen Stress aus und können Depressionen, soziale Phobien und Drogenmissbrauch (z.B. Alkoholkonsum) begünstigen. Unter diesen Umständen kann die kumulative Wirkung psychosozialer Belastungen bei Psoriasis sogar dazu führen, die eigenen Lebenspotenziale nicht vollständig auszuschöpfen. [2,3] Daher sollte die psychosoziale Entwicklung von Psoriasis-Patient*innen bereits in der dermatologischen Sprechstunde gestärkt werden, indem hilfreiche Informationen und Strategien zur Bewältigung von krankheitsbedingtem Stress bzw. zur Krankheitsverarbeitung vermittelt werden und ggf. ein multidisziplinäres Vorgehen eingeleitet wird. So können psychosoziale Interventionen wie das Vermitteln von kognitiven, verhaltens- oder achtsamkeitsbasierten Techniken wirksame Mittel zur Verbesserung der Lebensqualität und Angst bei Patienten mit Psoriasis darstellen. [4]
Die Bedeutung der psychosozialen Belastung bei Patienten mit Psoriasis ist klinisch relevant und sollte durch die Umsetzung geeigneter Interventionen (z.B. Psychotherapie, Kommunikations-Management, Entspannungstechniken, Achtsamkeitsübungen) adressiert werden. Ein wichtiges Element in der dermatologischen Sprechstunde ist es, etwaige psychosoziale Belastungen zum Beispiel hinsichtlich Selbstwertgefühlen, Angst vor Schüben, depressiven Verstimmungen und empfundener Lebensqualität abzufragen, empfahl Gieler. Dafür sollte bei der Erstvorstellung oder Therapieeinleitung oder auch im weiteren Krankheitsverlauf Zeit eingeplant werden.
Update zu AK
Prof. Dr. Thomas Dirschka, Facharzt für Dermatologie, Venerologie und Allergologie in Wuppertal, referierte zum Thema aktinische Keratosen (AK). Der Experte betonte, dass AK chronische und wiederkehrende Frühformen des Plattenepithelkarzinoms darstellen und in Europa derzeit etwa 40% der Erwachsenen betreffen. Relevante Risikofaktoren für AK sind Patient*innen unter Immunsuppression, Feldkanzerisierung, Behandlungsresistenz und ein histologischer Befund mit basal proliferierenden AK, so Dirschka. Bei der histologischen Klassifikation von AK sollten aufwärts- als auch abwärtsgerichtete Wachstumsmuster berücksichtigt werden, da basal proliferierende AK nicht mit dem etablierten histologischen Bewertungssystem AK I-III korrelieren. Basale proliferative AKs sowie atypische Keratinozyten, die auf das untere Drittel der Epidermis beschränkt sind, werden neben invasiven Plattenepithelkarzinomen (iSCC) am häufigsten beobachtet, gab der Experte zu bedenken. [5,6]
Achtung bei behandlungsresistenten AK und basaler Proliferation
Behandlungsresistente AK sind oft schmerzhaft und zeigen eine deutliche basale Proliferation (PRO III) sowie Akantholyse, so Dirschka. Untersuchungen von Patient*innen mit behandlungsresistenten AK (n=79) zeigten signifikante Unterschiede hinsichtlich Schmerz (64,6% vs. 22,0%; p<0,0001) und zeigten häufiger eine Akantholyse (57,0% vs. 33,3%; p=0,0007) und basale Proliferation (PRO III) (64,4% vs. 46,2%; p=0,0099), jeweils im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=132). [7]
In einer Pilotstudie mit 50 Fällen von AK konnte gezeigt werden, dass die konfokale optische Linienfeld-Kohärenztomographie LC-OCT möglicherweise in der Lage ist, AKs basierend auf dem basalen Wachstumsmuster von Keratinozyten zu klassifizieren. Die PRO-Klassifikation wurde in-vivo unabhängig vom Auswerter mit einer guten Korrelation zur Histopathologie nachvollzogen. So lag die Übereinstimmung zwischen LC-OCT und histologischer PRO-Klassifikation bei 75% für alle Läsionen, so Dirschka [8]
Topische Behandlung von AK mit Tirbanibulin
Tirbanibulin-Salbe 1% (Klisyri®) ist seit Juli 2021 von der EMA zur topischen Behandlung von AK zugelassen (Anwendung: 1x tgl. über 5 Tage, max. 25 cm2). Der Wirkstoff Tirbanibulin ist ein Tubulinpolymerisations-Inhibitor, der die krankheitsbedingt getriggerten SRC-Tyrosinkinase-Signalweg bei AK und iSCC unterbricht und dadurch die Induktion von apoptotischen Vorgängen fördert, erläuterte Dirschka.
In zwei identisch konzipierten Phase- III-Studien wurden 702 Erwachsene (351 Patienten pro Studie) mit AK im Gesicht oder auf der Kopfhaut im Verhältnis 1:1 randomisiert und wurden entweder mit topischem Tirbanibulin oder Vehikelsalbe (Placebo) behandelt. Die Salbe wurde jeweils 1x täglich an 5 aufeinanderfolgenden Tagen auf einem 25 cm2 großen, zusammenhängenden Hautareal aufgetragen, das vier bis acht Läsionen enthielt. Der primäre Endpunkt war der Prozentsatz der Patient*innen mit einer vollständigen Eliminierung der Läsionen im Anwendungsbereich an Tag 57. [9]
Eine 100%-ige Reduktion der AK- Läsionen wurde in Studie I bei 44% der Patienten in der Verum-Gruppe und 5% unter Placebo erreicht (p<0,001). In Studie II lagen diese Anteile bei 54% bzw. 13% (p<0,001).
Patienten mit partieller Clearance (≥ 75% Verringerung der Anzahl der Läsionen im Anwendungsbereich an Tag 57) waren in den Tirbanibulin-Kohorten signifikant zahlreicher als unter Placebo. Nach einem Jahr betrug der geschätzte Prozentsatz der Patienten mit wiederkehrenden Läsionen 47% bei Patienten, die am Tag 57 ein vollständiges Ansprechen auf Tirbanibulin zeigten.
Die häufigsten lokalen Reaktionen auf Tirbanibulin waren Erythem (91%) und Schuppung (82%), so Dirschka. Weitere unerwünschte Ereignisse unter Tirbanibulin waren Schmerzen an der Applikationsstelle bei 10% und Pruritus bei 9%, die allesamt wieder abklangen.
In diesen beiden Studien war Tirbanibulin einer Vehikel-Anwendung zur Behandlung von AK nach 2 Monaten signifikant überlegen. Dabei wurden auch vorübergehende und lokale Hautreaktionen und Risiken für das Auftreten von Rezidiven nach einem Jahr berücksichtigt. [9]
Quelle: Symposien „Psoriasis-Therapie? Es gibt immer noch was Neues“, „Non Melanoma Skin Cancer – Ein Update 2022“ und „Haut als Spiegel der Seele – Die Psychologie hinter chronischen Hauterkrankungen“ im Rahmen der Tagung DERM, 01.-02. Juli 2022, Frankenthal; Veranstalter: Almirall
Mit freundlicher Unterstützung der Almirall Hermal GmbH
Literatur
1. Gerdes et al. Poster 1396 anlässlich des 30. EADV-Kongresses 2021.
2. Gieler U, Gieler T, Peters EMJ, Linder D. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(11):1280- 1298.
3. Marek-Jozefowicz L, Czajkowski R, Borkowska A, et al. Int J Mol Sci. 2022;23(2):669.
4. Zill JM, Christalle E, Tillenburg N, et al. Br J Dermatol. 2019;181(5):939-945.
5. Schmitz L, Gambichler T, Gupta G, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):745- 751.
6. Schmitz L, Gambichler T, Kost C, et al. Br J Dermatol. 2019;180(4):916-921.
7. Schmitz L, Brehmer A, Falkenberg C, et al. Ital J Dermatol Venerol. 2021;156(2):213-219.
8. Ruini C, Schuh S, Gust C, et al. Cancers (Basel). 2021;13(12):2856.
9. Blauvelt A, Kempers S, Lain E, et al. N Engl J Med. 2021;384(6):512-520.
