MAL-PDT mit natürlichem oder künstlichem Tageslicht: effektiv und schmerzarm Photodynamische Therapie bei NMSC
S. Pickl
Zur Behandlung bestimmter Formen des nicht-melanozytären Hautkrebs (Non Melanoma Skin Cancer, NMSC) hat sich die Photodynamische Therapie (PDT) der Haut mit Methylaminolevulinat-Creme (MAL) sowohl mit kaltem Rotlicht (cPDT) als auch mit natürlichem Tageslicht (Daylight-PDT; DL-PDT) bereits seit Jahren bewährt. Ein neuer Therapieansatz mit künstlichem Tageslicht (Artifical Daylight PDT, ADL-PDT) erweitert die Behandlungsmöglichkeiten und ermöglicht den Patient*innen eine ganzjährige, wetterunabhängige Tageslicht-Anwendung. [1, 2] Prof. Rolf-Markus Szeimies (Reckling- hausen) präsentierte anlässlich der FOBI 2022 aktuelle Studiendaten und schilderte die Vorteile der einzelnen Verfahren.
In dermatologischen Praxen stellen sich häufig Patient*innen mit Aktinischen Keratosen (AKs) und NMSC vor. Bei diesen Patient*innen ist
eine frühzeitige und effektive Therapie entscheidend, um zum Beispiel den Übergang von multiplen AKs in Plattenepithelkarzinome zu verhindern, betont Prof. Szeimies. Die klassische Photodynamische Therapie mit MAL (Metvix®)zur Behandlung von NMSC ist bereits lange etabliert: „Die Rotlicht-PDT mit MAL dient zur Behandlung des Morbus Bowen, nodulärer und oberflächlicher Basalzellkarzinome und Aktinischer Keratosen und hat sich seit Jahren als sehr effektive Therapie in diesem Indikationsfeld bewährt“. Die Tageslicht-PDT mit MAL bietet bei der Behandlung von AK eine sinnvolle Therapiealternative, denn sie ist deutlich schmerzärmer als die klassische cPDT und dabei ebenso wirksam.
Gemäß den Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie soll MAL in Kombination mit Tageslicht feldgerichtet für nicht-pigmentierte, einzelne oder multiple AKs des Grads I-II nach Olsen sowie bei Feldkanzerisierung im Gesicht und am Kapillitium in immunkompetenten Personen angeboten werden. [3] Die DL-PDT eignet sich aufgrund der weitgehenden Schmerzfreiheit insbesondere zur Behandlung multipler Aktinischer Keratosen (AKs Grad I-II) in großen Hautarealen. [4] Das entstehende Protoporphyrin IX wird bei der DL-PDT direkt in den erkrankten Keratinozyten zerstört und nicht nach außen freigesetzt. Die Nervenendigungen können dieses somit nicht aufnehmen, sodass kein Schmerz entsteht, erklärt Prof. Szeimies.
Die Wirksamkeit der DL-PDT konnte in diversen Studien gezeigt werden. So untersucht zum Beispiel eine aktuelle Studie zur Immunhistopathologie den Effekt einer MAL DL-PDT bei Feldkanzerisierung mit nicht-hyperkeratotischen AKs im Gesicht und am Skalp bei 30 Patient*innen. [5] Dazu wurden 2-mm-Punch-Biopsien aus Markerläsionen vor der DL-PDT sowie nach 60 Tagen zur Reevaluation genommen. „Die Läsionsdicke und die Ki67-Expression nehmen ab, auch Atypien der AK-Läsionen sind statistisch signifikant rückläufig und das ästhetische Erscheinungsbild bessert sich bei einem Großteil der Patient*innen“, berichtet Prof. Szeimies.
AK-Therapie: Patient*innen präferieren DL-PDT
Daten aus Meta-Analysen mit mehr als 5.000 Patient*innen belegen, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen DL-PDT und cPDT hin- sichtlich der Wirksamkeit gibt. [6] Ebenso demonstrieren Daten zur Langzeiteffektivität der DL-PDT mit MAL bei AKs, dass beide Verfahren bezüglich der Effektivität gleichwertig sind. [7] Die intraindividuelle Split-face-Vergleichsstudie mit 46 Patient*innen mit 453 Läsionen zum Einsatz von DL- vs. cPDT in Gesicht und Skalp bewertet das Ansprechen nach 3 und 12 Monaten. Nach einem Follow-up von drei Monaten wurden vergleichbare Ansprechraten erreicht: alle Läsionen 78% DL-PDT vs. 80,6% cPDT; AKs Grad I: 84,5% vs. 82,8%; AKs Grad II: 70% vs. 77,7%. Nach einem Jahr zeigen sich ähnlich gute Werte: alle Läsionen 71,2% DL-PDT vs. 73,7% cPDT; AKs Grad I: 82,7% vs. 81,9%; AKs Grad II: 58,3% vs. 66%.
„Positiv zu bewerten ist hier, dass die Ansprechraten auch nach zwölf Monaten noch vergleichbar sind – und das nach nur einmaliger Behandlung“, so Prof. Szeimies. Zudem ergibt sich auch kein signifikanter Unterschied bei der Rezidivrate nach einem Jahr, dabei ist die DL-PDT signifikant weniger schmerzhaft und es treten weniger lokale Nebenwirkungen auf, ergänzt er.
Bei einer Internet-basierten Befragung bewerten Patient*innen
die DL-PDT auch deutlich positiver als andere Behandlungsverfahren. So schnitt die MAL DL-PDT bei den Aspekten Gesamtzufriedenheit, neuerlicher Einsatz sowie Weiterempfehlung besser ab. [8] Das geringere Auftreten von Nebenwirkungen und signifikant weniger Schmerzen machen die Tageslichttherapie zur präferierten Option bei den Patient*innen, resümiert Prof. Szeimies.
MAL-PDT mit künstlichem Tageslicht in der Praxis
Seit März 2021 ist Metvix® als einziger Photosensibilisator für die Behandlung leichter bis moderater AKs mit künstlichem Tageslicht zugelassen. „Die PDT mit künstlichem Tageslicht kann unabhängig von Wetter und Jahreszeit in der Praxis erfolgen, ist einfacher zu reproduzieren und die Bestrahlung kann abgerechnet werden“, beschreibt Prof. Szeimies die Vorteile der Methode.
Die Wirksamkeit der ADL-PDT wurde in einer Proof-of-concept-Studie
bei 38 Patient*innen mit AK auf der Kopfhaut untersucht. Im Anschluss an die MAL-Applikation erfolgte eine Bestrahlung mit einer künstlichen Lichtquelle (Dermaris® Lampe; effektive Lichtdosis 0,72 J/cm2). Nach drei Monaten beträgt die Rate der Patient*innen mit vollständiger Abheilung der AKs 58%. Ein Großteil der Patient*innen (87%) bewertet die Behandlung als völlig schmerzfrei (die restlichen 13% gaben einen minimalen Schmerz 1/10 an). [2]
Eine weitere Studie untersucht mittels eines Halbseitenvergleichs cPDT vs. ADL-PDT bei 29 Patient*innen mit AKs (AKs Grad I und II) mit dem gleichen Lampensystem. [9] Bei der Abheilungsrate zeigt sich kein signifikanter Unterschied: „Die ADL-PDT ist der cPDT nicht unterlegen, allerdings sieht man deutliche Unterschiede beim Schmerz und der Entzündungsreaktion, sodass die Patientenpräferenz bei der ADL-PDT liegt“, berichtet Prof. Szeimies.
Die ADL-PDT mit dem Photosensibilisator MAL ist nicht an ein spezielles Lampensystem gebunden. Die Anforderungskriterien für Belichtungssysteme mit künstlichem Tageslicht (und entsprechender CE-Kennzeichnung) beziehen sich auf das Lichtspektrum der Lampe. Dieses sollte kontinuierlich zwischen 400-750 nm liegen und es muss eine Beleuchtungsstärke von mehr als 12.000 Lux auf der Oberfläche der Läsion erreicht werden. Dabei sollte die Bestrahlungsdauer 2 Stunden betragen.
„Die Investitionssummen für ein Lichtsystem sind sicherlich nicht hoch. In der Praxis reicht ein kleiner Raum dafür aus. Ein Patient verbringt insgesamt zwei Stunden unter der Lichtexposition, sodass mehrere Behandlungen pro Tag möglich sind – das rentiert sich wirtschaftlich“ erläutert Prof. Szeimies.
Die beiden Therapieansätze lassen sich gut miteinander kombinieren:
In den Sommermonaten kann die klassische DL-PDT erfolgen. Zudem kann die DL-PDT mit natürlichem Tageslicht von den Patient*innen selbst zuhause durchgeführt werden – dies erleichtert in Pandemie-Zeiten die Behandlung, so Prof. Szeimies. In den Herbst- und Wintermonaten ist die ADL-PDT mit künstlichem Tageslicht in der Praxis eine sinnvolle Variante. Parallel dazu ist, je nach Indikation und Ausprägung, die Standard-cPDT immer wichtiger Bestandteil des PDT-Portfolios. Der Photosensibilisator MAL ist für alle drei PDT-Formen zugelassen und bietet so eine gute Basis für den flexiblen Einsatz der PDT im Praxisalltag.
Quelle: Mittagsseminar „Neue Highlights in der Therapie von Akne, Rosacea und NMSC“ im Rahmen der 28. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, 13. Juli 2022, München; Veranstalter: Galderma Laboratorium GmbH
Literatur
1. O‘Gorman SM et al. JAMA Dermatol. 2016; 152: 638–644
2. Maire C et al. J Eur Acad Dermatol Venerol. Wiley, 2019. ffhal-02503978f
3. S3 Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Kurzversion 1.1, 2020, AWMF Registernummer 032/022OL; URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleit- linien/032- 022OLk_S3_Aktinische_Keratosen-Plattenepithelkarzinom-PEK_2020-04.pdf
4. Philipp-Dormston WG et al. JDtschDermatol- Ges. 2015; 13:1240–1249
5. Abdalla BMZ et al. J Dermatol Treat 2022; 33: 878-884
6. Okhovat JP et al. J Am Acad Dermatol 2022; 86: 1444-1446
7. Sotiriou E et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; Apr, 32(4): 595-600
8. Garcia-Malinis AJ et al. Eur J Dermatol 2018; 28, 113–115
9. Arisi M et al. J Dermatol Treat 2022; 33: 2250-2256
