Die vollintegrierte Bildgebungskette
Ganzkörpermapping, Dermatoskopie und konfokale Laserscanmikroskopie
Ganzkörpermapping und sequenzielle digitale Dermatoskopie in der Hautarztpraxis
Wegen ständig steigender Inzidenzen beim malignen Melanom und nicht- melanozytären Tumoren kommt der Sekundärprävention (Screening) entscheidende Bedeutung zu.
Dermatoskopie durch erfahrene Dermatologinnen und Dermato- logen ist für eine präzise Diagnostik unverzichtbar. Handdermatoskope sind seit Jahrzehnten Standard. In den 90er Jahren galten sog. Video- dermatoskope als Durchbruch – Geräte mit viel leistungsfähigeren optischen Vergrößerungen und angeschlossener digitaler Bildspeicherung. Der Begriff „Videodermatoskop“ ist dabei ähnlich veraltet und unpräzise wie der Begriff „Naevuszellnaevus“. Naevuszellen sind nichts anderes als in das Bindegewebe invadierte Melanozyten, die dort eine morphologische und biologische Veränderung erfahren.* Videodermatoskope waren, weil es noch nichts Besseres gab, modifizierte Videokameras, die heutigen Anforderungen an die Diagnostik nicht mehr genügen.
Abb. 1: Ganzkörpermapping in der dermatologischen Praxis.
Standard beim Haut-Screening von Risikopatienten ist heute die sequenzielle digitale Dermatoskopie (SDD). Die S3-Leitlinie dazu: „Durch die Speicherung und digitale Analyse des Bildmaterials ermöglicht die SDD zusätzliche Aussagen zu den aufgenommenen Läsionen. Damit können sowohl kurzfristig auftretende Veränderungen bei auffälligen Läsionen aufgedeckt werden als auch ein langfristiges Screening erfolgen. Im Vergleich zur alleinigen Dermatoskopie hat die SDD den Vorteil, über den Verlauf auch Veränderungen zu detektieren, die keine typischen dermatoskopischen Malignitätskriterien aufweisen, jedoch eine morphologische oder farbliche Dynamik besitzen.“ [1]
Im Praxisalltag sehen wir Patienten, die zwar formal nicht als Risikopatienten für ein Malignes Melanom gelten, deren Haut aber eine möglichst genaue Untersuchung mit technischen Methoden und optimale Verlaufskontrollen erfordert. Ausgedehnte, meist schon in der Kindheit erworbene Lichtschäden und eine hohe Zahl melanozytärer Naevi kennzeichnen diese Patienten. Hier kommt als zusätzliche Untersuchungstechnik das Ganzkörpermapping zum Einsatz. Unter standardisierten Aufnahmebedingungen werden computergesteuert hochauflösende Ganzkörperaufnahmen angefertigt. Einzelbilder werden automatisch zu einem Gesamtbild oder je nach Software zu einem 3D- Avatar der Person zusammengesetzt. Neben der beeindruckenden Qualität der Aufnahmen zeigt die Software ihre Stärken bei Verlaufskontrollen. Hier ist neben der viel zitierten Künstlichen Intelligenz das softwaretechnische Know-how der Systeme zur Bildverarbeitung wichtig. Hautärzte wissen, wie wenig aussagefähig manche Vorher-Nachher-Bilder sein können. Das kann sich Software zur Früherkennung nicht erlauben. Sie kann auch großflächige Ganzkörperfotos trotz minimal unterschiedlicher Körperhaltungen und -eigenschaften pixelgenau übereinander legen. Selbst kleinste Veränderungen an Pigmentmalen können visualisiert werden.
Im Kontrollintervall neu entstandene Stellen werden detektiert und markiert. Diese Bilder werden Grundlage für ein SDD oder dienen sogar als alleinige Grundlage für eine Therapieentscheidung, z.B. wenn eine de novo entstandene Läsion entdeckt wird.
Die S3-Leitline lässt die Wertigkeit der Ganzkörperfotografie bei Melanom-Risikopatienten offen. Die Realität in der dermatologischen Praxis ist anders. Die Methode stellt mit der geeigneten Software die ideale Ergänzung der digitalen Dermatoskopie dar, weil sie einen wichtigen Teil des Screenings, nämlich die eingehende makroskopische Untersuchung der Hautoberfläche, objektivierbar und reproduzierbar macht.
Autor: Dr. Ulrich Koch, Hautarztpraxis Uerdingen
Ein Fenster in die Haut – Anwendung von konfokaler Laserscanmikroskopie
Nach der Dokumentation der Hautoberfläche durch das KI-gestützte Ganzkörperscanning und der makroskopischen Untersuchung kann der Dermatologie weiterführend mit Hilfe der konfokalen Laserscanmikroskopie das Innere der Haut, die verschiedenen Hautschichten, auf Auffälligkeiten untersuchen. Vor allem bei dermatologisch uneindeutigen Läsionen kann die konfokale Laserscanmikroskopie eine gezielte Diagnose unterstützen.
Die konfokale Laserscanmikroskopie ermöglicht dem Dermatologen das histologische Ergebnis sofort in der Praxis, am Patienten, ohne Exzision zu sehen. Dies gewährleistet die Optimierung der Therapie maligner Hauttumore und das Vermeiden von Exzisionen harmloser, gutartiger Hauttumore. Die konfokale Laserscanmikroskopie ist ein zugelassenes, leitliniengerechtes Verfahren zur Differenzierung von gut- und bösartigen, pigmentierten und nicht pigmentierten Hauttumoren. [2]
Abb. 2: Body-Mapping-Software DermaGraphix®.
Wie das Auflichtmikroskop wird eine Kamera auf die zu untersuchende Stelle gehalten resp. geklebt, die Haut von oben nach unten in Horizontalschnitten gescannt und ein hochauflösendes histologisches Bild in der Auflichttechnik erstellt. Der Dermatologe markiert bei der Untersuchung die zu untersuchende Stelle, danach führt eine in die Methode eingearbeitete Medizinische Fachangestellte die Aufnahme selbständig durch.
Gut zugängliche Hautstellen werden beispielsweise mit dem VivaScope 1500, schwer zugängliche Stellen, wie bspw. Nasenflügel oder Augenwinkel mit dem Handgerät, dem Vivascope 3000, untersucht. Die gespeicherten histologischen Bilder kann der Dermatologe direkt, in Anwesenheit des Patienten, oder nach der Sprechstunde in Ruhe befunden. Mittels Intranet ist dies ortsunabhängig und durch eine gesicherter Internetverbindung an beliebigen Arbeitsplätzen außerhalb der Praxis möglich. Unter Kenntnis des Aspektes der regulären Hautstrukturen von Epidermis, Junktionszone und Corium im Laserscanmikroskop lassen sich maligne Prozesse leicht erkennen.
Die gesunde Epidermis kennzeichnet sich durch die Anordnung der Keratinozyten in einem regelmäßigen Honigwaben- oder Kopfsteinpflastermuster. Die Junktionszone stellt sich mit einem scharf begrenzten Ring- oder Netzmuster dar. Im Corium finden sich Gefäße und Fasern. Die Zerstörung dieser physiologischen Architektur mit Ausbildung von Chaos statt Ordnung, weist auf einen malignen Prozess hin. Einschränkend ist die Eindringtiefe der konfokalen Lasermikroskope mit bis zu 250 μm zu nennen, weshalb sich diese Methode nur für oberflächliche Tumore eignet.
Abb. 3: Konfokales Laserscansystem VivaScope 1500.
Die Laserscanmikroskopie wird als zugelassenes, leitliniengerechtes Verfahren von den privaten Krankenkassen übernommen. Abgerechnet wird mit der Histologieziffer GOÄ 4815, je nach Anzahl der gemessenen Ebenen mal Faktor drei oder vier. Neben der bahnbrechenden Optimierung der dermatologischen Diagnostik ist die konfokale Laserscanmikroskopie wirtschaftlich für die Praxis gut vertretbar. Durch die Einsparung diagnostischer Biopsien und nicht zwingend erforderlicher Exzisionen bei benignen Tumoren handelt es sich um ein für das Gesundheitssystem kostensparendes Verfahren.
Die vollintegrierte Bildgebungskette bestehend aus 3D-Mapping, Dermatoskopie und konfokaler Laserscanmikroskopie erlaubt die höchste diagnostische Aussagekraft bezüglich Zuverlässigkeit, Sensitivität und Spezifität. [3]
Autorin: Prof. Dr. Martina Bacharach-Buhles, Derma Hattingen
Literatur
- Prävention von Hautkrebs Version 2.0 – 3/2021 – www.awmf.org
- https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 013-076l_S1_Konfokale_Lasermikroskopie_ der_Haut_2017-08.pdf
- Screening, early detection education, and trends for melanoma: Current status (2007- 2013) and future directions. Mayer et al / JAAD 2014
*zitiert nach P. Altmeyer, www.altmeyers-enzyklopaedie.de
