Was Dermatologen auf den Nägeln brennt
Nagelerkrankungen mit besonderer praktischer Relevanz
Onychomykosen und Nagelpsoriasis sind die häufigsten Nagelpathologien, die der Hautarzt zu Gesicht bekommt. Hinzu kommen orthopädisch bedingte Nagelveränderungen sowie eingewachsene Zehennägel bei Jugendlichen.
Prädispositionsfaktoren für die mit dem Alter zunehmenden, oft therapieresistenten Onychomykosen, meist der Fußnägel, können Traumata, Durchblutungsstörungen, Neuropathien oder Immunsuppression sein, so Professor Eckart Haneke vom Dermaticum Freiburg bei einer Session im Rahmen der virtuellen DDG-Tagung. Eine autosomale dominante Suszeptibilität führt zudem oft zur erleichterten vertikalen Ausbreitung in der Familie. Neben Dermatophyten wie T. rubrum als häufigsten Erregern nehmen inzwischen potenziell systemisch relevante Infektionen mit Fusarien (F. solani, F. oxysporum) zu. Die Onychomykose-Diagnostik könnte künftig durch UV-Fluoreszenz erleichtert werden.
Bei Befall von weniger als 50% des Nagelfeldes und ohne Matrixbefall sollte, so Haneke, lokal nach atraumatischer Nagelablösung mit 40-prozentigem Harnstoff behandelt werden, wodurch die Erregermenge reduziert wird. Bei Befall von über 50% des Nagels oder Matrixbefall wird zusätzlich systemisch behandelt. Laser verringern das pilzbefallene Nagelareal dagegen allenfalls temporär. Systemisch werden bei Dermatophyten Terbinafin, bei Schimmelpilzen Itraconazol bevorzugt, lokal meist Ciclopirox oder Amorolfin. Ein Therapieerfolg gelingt bei reiner Lokalbehandlung nur in 10-50%, bei reiner Systemtherapie zu 50%, die Kombination halbiert die Versagerquote.
Psoriasis als Dermatose mit dem häufigsten Nagelbefall kann sich in Nagelbett, Nagelwällen, Matrix und Hyponychium mit unterschiedlicher Schwere manifestieren. Grübchen, Tüpfel, Ölflecken und subunguale Hyperkeratosen sind häufig. Einfach, aber sicher lässt sich die Nagelpsoriasis durch spontane Verbesserung und Wiederverschlechterung von der langsam progredienten Onychomykose abgrenzen, so Haneke. Eine lokale Therapie ist langwierig, jedoch bei wenigen befallenen Nägeln mit lokalen hochpotenten Steroiden, Vitamin-D-Analoga oder periläsionaler Steroidinjektion möglich. In schweren Fällen muss die Palette der systemischen Psoriasistherapie bis hin zu Biologika in Betracht gezogen werden.
Als sehr häufige orthopädische Anomalien (AGNUS = Asymmetric Gait Nail Unit Syndrome) führen Hallux valgus (interphalangeus), Senk-Spreizfuß sowie Zehenengstand mit Überlappung zu Nageldystrophien mit Onychauxis und Onychogrypose. Diese werden oft erfolglos anti-mykotisch behandelt, im Gegensatz zur Onychomykose finden sich hier jedoch distal-laterale Onycholyse der Großzehe mit proximal scharfer Begrenzung, aber nie Pilze. Ursache des oft im Schulalter auftretenden eingewachsenen Nagels ist ein zu breiter Nagel im Verhältnis zum distalen Nagelbett. Neben konservativen Therapien bei milden Formen wie Pflasterzug (vor allem bei Kleinkindern probat), Aufbiegen des Nagels oder Nagelrandverdickung mit Kunstnagel kommen chirurgisch die Matrixverschmälerung oder die Weichteilreduktion mit Erfolgsraten über 90% in Frage, wobei allerdings die Emmert-Keilexzision wegen schlechter Resultate in beiden Fällen kontraindiziert ist, wie Haneke betonte.
Quelle: 51. DDG-Tagung Virtuell, Session 28 „Haare und Nägel“, 17. April 2021
