Pigmente auf der Haut und ihre sachgemäße Entfernung
Bei einer Panel-Diskussion im Rahmen der 33. Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft referierte der deutsch-portugiesische Dermatologe Dr. Stephan Große-Büning, Leiter der ästhetischen Praxis „Laserdermatology Portugal“ in Charneca de Caparica, über die Effekte von Pigmenten in Form von Tattoos, Permanent-Make-Up usw. auf der Haut.
Zu Beginn seines Vortrags zeigte der Referent anschaulich, mit welcher Motivation er bei der Hautpigmentierung arbeite: den Patient*innen ein neues Lebensgefühl geben zu können. Dazu warf er Bilder von Brustkrebspatientinnen an die Wand, die durch die beeindruckende Arbeit des Würzburger Tattoo-Spezialisten Andy Engel wieder Brustwarzen in Form von Tattoos tragen konnten und sich dadurch wohler in ihrer Haut fühlen, wenngleich diese Tattoos eine sensorische Mamille niemals ersetzen werden können.
Hauptrisiken, die bei Pigmentierungen auftreten, seien Infektionen, allergische Reaktionen, Narbenbildung, Sarkoidosen und die Unzufriedenheit der Patient*innen. Dabei stelle er nach 10-jähriger Erfahrung fest, dass die Entfernung von Pigmentierungen, die mit Infektionen einhergehen, der häufigste Fall sei, der in seiner Praxis auftrete. Allergische Reaktionen bei Pigmentierungen werden meist bei bestimmten Tattoofarben wie u.a. rot durch die Farbzusammensetzung beobachtet. Dazu wurde beispielhaft das Tattoo einer Patientin gezeigt, dessen allergische Reaktion leider weder mit topischen noch injizierten Kortikoiden in den Griff zu bekommen war. Diese Patientin kratzte an diesem Tattoo so lange, bis eine erhebliche Narbenbildung zu beobachten war. Die einzige Hilfe konnte durch einen fraktionierten CO2-Laser geleistet werden, der das Tattoo sogar gut zu entfernen vermochte. Seiner Erfahrung nach ist es immer ratsam, einen fraktionierten CO2-Laser zu verwenden. Die Schwierigkeit bei Sarkoidosen bestehe in der Erkennung eines systemischen Ausbruchs, der mit am häufigsten wieder an den Augenbrauen nach permanent Make-up festzustellen sei. Dazu gebe es mittlerweile auch einige interessante Literatur-Fallstudien, die man auf den bekannten Plattformen finden könne (Stichwort „Eyebrow tattoo-associated sarcoidosis“).
Besorgniserregend sei der in Deutschland neue Trend hin zu alternativen Methoden in der Entfernung von Hautpigmentierungen, der leider mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehe. Dadurch, dass Laseranwendungen nur von geschultem Personal bzw. Hautärzten in dermatologischen Praxen durchgeführt werden dürfen, griffen einzelne Patient*innen zu Verfahren mittels Säuren (vor allem Milchsäure) über einen Dermapen®, Skinial® oder Rejuvi®, die meist kostengünstiger sind als Laserbehandlungen. Dieser gefährliche Trend in der Tattooentfernung bringe maßgebliche Risiken und Konsequenzen wie Hautirritationen, Narbenbildung und Haarausfall sowie Haarbleiche (Whitening) mit sich, was zu einer noch größeren Unzufriedenheit bei den Patient*innen führe. Tattoos, die mit Milchsäure entfernt wurden, behandelt Große-Büning in seiner Praxis meist mit 1.064 nm QS-Lasern und fraktionierten CO2-Lasern nach, die schon nach zwei Sitzungen wesentlich bessere Ergebnisse erzielen als die vorherige Milchsäurebehandlung und somit zu einer größeren Patient*innenzufriedenheit führen. Zudem warne das Bundesamt für Risikobewertung eindringlich vor Pigmententfernung mittels Säuren, da diese immense Entzündungsreaktionen und Narbenbildung auslösen können. „Pigmententfernung mittels Säuren sind betont keine Alternative zu Laserbehandlungen und wir als Gemeinschaft müssen so viel Aufklärung wie möglich betreiben“, so Große-Büning eindringlich.
State-of-the-art Laserbehandlungen werden vor allem mit QS-Lasern wie Ruby-Lasern (694 nm), Alexandrit-Lasern (755 nm) und Nd:YAG-Lasern (1.064/532 nm) oder auch fraktionierten CO2-Lasern durchgeführt. Risiken bei allen Laserbehandlungen seien vor allem auf die Biokinetik der Tattoopigmente zurückzuführen und mit der Fragestellung verbunden, wo die Pigmente der Tattoos nach einer Laserbehandlung tatsächlich hinwandern. Mausmodelle haben nun gezeigt, dass entgegen aller Erwartungen die Pigmente nicht in die Leber abwandern, sondern sich meist in den Lymphknoten ansammeln. Ein Hindernis für den Abtransport der Pigmente stellen sehr häufig auch Filler, Operationen oder Botox dar, die den Abfluss stören und tiefer gelegene Entzündungen auslösen oder sogar mit dem Tattoopigment Reaktionen eingehen können. Daher solle stets zu Beginn der Behandlung jedes kleinste Detail mit den Patient*innen besprochen und auf mögliche Nebenwirkungen beim Verschweigen von vergangenen Eingriffen aufgeklärt werden. Ein Pikosekunden-Laser (PSL) sei zudem effektiver und genauer als ein Nanosekunden-Laser, weil man eine geringere Energiedichte anwenden müsse, weniger Nebenwirkungen auftreten und man eine niedrigere Wahrscheinlichkeit für einen Farbumschlag habe. Außerdem komme es mit dem PSL zu einer höheren trans-epidermalen Pigmentausschleusung.
Bei jeder Behandlung könne es sein, dass Farbumschläge meist durch eine Reduktion von Eisen(III)-oxid zu Eisen(II)-Oxid oder von Titandioxid zu Titanoxid auftreten. Schwierig zu behandeln sei der Farbumschlag zu gelb, über den man alle Patient*innen aufklären müsse. In den meisten Fällen sei es jedoch so, dass das vorliegende Ergebnis nach der Laserbehandlung wesentlich besser sei als vor der Behandlung, sodass die Patient*innen meist über den Farbumschlag hinwegsehen können, da rote Augenbrauen zu braunen, oder schwarze Augenbrauen zu natürlich braun erscheinenden Augenbrauen wurden und dadurch zu einer hohen Zufriedenheit führten. Grundsätzlich sei es sehr zu empfehlen, mit lokalen Probeimpulsen in Bereichen zu arbeiten, die man ggf. exzidieren könne, um sich vorsichtig an eine gute Behandlung anzunähern.
Abschließend wurde noch ein Fall vorgestellt, der selbst die erfahrensten Dermatolog*innen nervös machen würde. In der Praxis von Große-Büning wurde eine Patientin vorstellig, die leicht rötliche Augenbrauen hatte, die sie störten, sowie eine braune Stelle an der Augenbraue, die vom Hausarzt biopsiert und mit dem Befund einer aktinischen Keratose diagnostiziert wurde. Bei der Kosmetikerin wurde das permanente Make-up „eiskalt durch die braune Stelle durchgezogen“, also hindurchgestochen und anschließend über die braune Stelle noch „etwas Hautfarbenes drüber tätowiert“, so der erfahrene Dermatologe beinahe fassungslos, der der Patientin eröffnen musste, dass er diese Stelle lasertechnisch nicht behandeln würde. Er nahm noch drei Biopsien von unterschiedlichen Bereichen, die mit dem Befund der pigmentierten aktinischen Keratose zu ihm in die Praxis zurückkamen und den Befund des Hausarztes somit bestätigten, jedoch würde Große-Büning niemals eine Laserbehandlung in ein „schwarzes Loch hinein“ empfehlen, weil man nie genau wisse, worum es sich tatsächlich handele. Zudem sei bei diesem Fall nicht auszuschließen gewesen, dass es sich bei der Farbe um Titandioxid handele und sich somit ein zu erwartender Farbumschlag hin zu einem noch dunkleren Farbton hin entwickle, was die Patientin nicht zufrieden stellen würde. Somit gebe es auch einige Fälle, bei denen man sich bewusst zu einer Absage durchringen müsse.
Fazit
Zusammenfassend sei es sehr wichtig, die Anatomie der Patient*innen oder anatomieverändernde Maßnahmen zu beachten. Darunter fallen vor allem Filler, generelle kosmetische/ chirurgische Eingriffe und Botox. Auch solle man sich die Frage stellen, ob das zu behandelnde Gebiet inzidiert sei. Selbstverständlich greife man bei der Behandlung immer auf QS-Laser oder fraktionierte CO2-Laser zur Entfernung von Pigmentierungen zurück, verbunden mit der Bitte des Testens auf einem Probeareal vor der ganzheitlichen Behandlung, um erhebliche Nebenwirkungen sowie Farbumschläge zu vermeiden. Außerdem sei es sehr zu empfehlen, Augenschalen aus Metall in Erwägung zu ziehen, vor allem wenn man dauerhafte Eyeliner mittels Laser entfernen möchte.
Quelle: Symposium „Pigmente – Tattoos, Permanent Make-Up und andere Pigmente “ im Rahmen der 33. Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft, 4. Mai 2024, Hamburg