Narben / Wundmanagement

„Der kosmetische Anspruch der Patienten an die Ästhetik von Narben ist im Laufe der Zeit stetig gewachsen“, konstatierte PD Dr. med. Gerd Gauglitz, München, auf einem Mittagsseminar anlässlich der 26. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (FOBI) in München. Basis einer möglichst unauffälligen Narbenbildung sei der fachärztlich optimale operative Verschluss der Läsion.

„Hypertrophe Narben und Keloide sind Ausdruck einer pathologisch veränderten Wundheilung mit exzessiver Bildung von Narbengewebe“, erklärte Gauglitz. „Auch wenn chirurgisch einwandfrei gearbeitet wurde, kann es dazu kommen“, konzediert der niedergelassene Dermatologe. Dabei spielen mehrere Faktoren eine Rolle. So existiere eine Assoziation mit dunkler Haut, ferner werde auch eine genetische Veranlagung vermutet, wobei aber „noch kein spezifisch dafür verantwortliches Gen identifiziert worden ist.“ Intraoperativ könne bereits durch eine moderate Zug-spannung des Nahtmaterials auf die Wundränder ein besseres Ergebnis erzielt werden.

Prophylaxe gegen hypertrophe Narbenbildung vom Patienten oft gewünscht

Viele Patienten möchten aber, auch nach guter chirurgischer Versorgung, selbst etwas für eine präventive Nachbehandlung unternehmen. „Denn auf diese Weise können überschießende Narben schon in der Entstehung vermieden werden“, weiß Gauglitz. Und hier sehen Internationale Leitlinien Silikone sowie Zubereitungen mit Zwiebelextrakt in der ersten Behandlungslinie. „Der Wirkmechanismus der Silikone beruht im Wesentlichen“, erklärt der ästhetische Dermatologe, „in einer Semi-Okklusion der Narbe. Silikon hat jedoch keine antiproliferativen Eigenschaften; es penetriert nicht das Narbengewebe.“ Durch die Semi-Okklusion werde im Wesentlichen der transepidermale Wasserverlust vermieden oder reduziert. Ein solcher führe über eine Aktivierung von Keratinozyten zu einer vermehrten Proliferation von Fibroblasten, die für das überschießende Narbengewebe verantwortlich gemacht werde. Der Arzt müsse jedoch bedenken, dass bei diesen Präparaten ein erhebliches Qualitätsgefälle bestehe. Daher fiele die Gesamtbewertung diverser Silikonpräparate in einer Cochrane-Analyse „eher mau aus“, so Gauglitz. [1]

Zwiebelextrakt integriert im Gel und Intensivpatch für die Nacht

Die andere Substanzklasse für eine leitliniengerechte Prophylaxe einer pathologischen Narbenbildung, nämlich Zubereitungen mit Zwiebelextrakt, finde sich z.B. im Narbenspezifikum Contractubex® Gel*, erklärte der Hautarzt. Zwiebelextrakt könne die Wundheilung durch eine unmittelbare Hemmung der Fibroblastenproliferation sowie durch eine Reduktion von TGF-b1 und 2 verbessern. „Damit handelt es sich beim Contractubex® Gel* – im Unterschied zum Silikon – um eine aktive Substanz, die das Narbengewebe penetriert.“ Und dies führe zu signifikant verbesserten Narben, betont Gauglitz, wie Studien belegen. So auch eine von ihm gerne zitierte ältere Studie [2], weil sie in einem Placebovergleich auch Patienten einbezog, die zu hypertrophen Narben neigten. „Solche Studien werden heutzutage leider nicht mehr aufgelegt“, bedauert der Dermatologe.

Eine sinnvolle Ergänzung des Produkt-Portfolios ist, laut Gauglitz, die Narbentherapie mit dem innovativen Contractubex® Intensivpatch** für die Nacht, das lediglich während der Nachtstunden auf der Narbe angewendet werden sollte. Das Intensivpatch besteht aus einer oberen Lage mit Mikro-Luftkissen, die den transepidermalen Feuchtigkeitsverlust verringern und so die Bildung von elastischem Narben-gewebe fördern könne. Darunter befindet sich die Haftschicht mit einer aktiven Freisetzungsmatrix mit den Inhaltsstoffen Extractum Cepae und Allantoin. „Dadurch vereint es gewissermaßen die Vorzüge, die auch Silikone aufweisen, mit dem Zwiebelextrakt“, erläutert Gauglitz. „Die Intensivpatches können individuell zugeschnitten werden, sind ebenfalls an schwer erreichbaren Körperstel-len einsetzbar und sie werden auch von jungen Patienten sehr gut akzeptiert.“

„Der Einsatz von Lasern für die präventive Behandlung von post-operativen Narben wird in den neuen Leitlinien nicht empfohlen, aufgrund einer diesbezüglich noch nicht belastbaren Datenlage“, erläuterte der Dermatologe. Dies sei allerdings zu unterscheiden von der Nachbehandlung hypertropher Narben, wo Laser durchaus zum Einsatz kommen könnten.

TAC, 5-FU und Kryotherapie – verschiedene Kombinationen im Einsatz

„Bei der Behandlung von bereits hypertrophen Narben und Keloiden sollten gemäß der aktuellen deutschen und internationalen Leitlinien vorrangig intraläsionale Kortikosteroide (z. B. TAC: Triamcinolon-acetonid) und die Kryotherapie zum Einsatz kommen“, führte Gauglitz weiter aus. Bewährt habe sich besonders die Kombination der beiden Therapien. [3] Die Leitlinien sehen bei Keloiden – nach nicht ausreichendem Ansprechen dieser Therapie nach acht bis zwölf Wochen – in der Kombination des Zytostatikums 5-Fluorouracil (5-FU) plus TAC eine sinnvolle weitere Behandlungs-sequenz.

Zur farblichen Optimierung der Narben eigne sich ein Farbstofflaser. Der fraktionierte CO2-Laser könne im Rahmen der Folgebehandlung bei hypertrophen Narben eingesetzt werden. [4] Dieser sei jedoch bei Keloiden fast immer kontraindiziert.

Effektive Penetration des Narbengels mittels Ultraschall

Der Chirurg und Orthopäde Dr. med. Dirk-J. Danneberg, Darmstadt, sieht bereits in der chirurgischen Schnittführung entlang der Spaltlinien die erste Voraussetzung für eine kosmetisch ansprechende Narbenbildung. Sodann bevorzugt er eine „intra-kutane Vernähung für ein schönes Ergebnis.“ Ferner solle die Größe der Inzision so klein wie möglich gehalten werden.

Danneberg referierte bei der Veranstaltung in München außerdem über ein neueres Kombinationsverfahren zur Nachbehandlung von Narben. Dabei werde die Penetrationstiefe des Narbenspezifikums Contractubex® Gel durch die gleichzeitige Anwendung von Ultraschall (US) erhöht: Die sogenannte UST (Ultrasound Scar Therapy). „Diese Methode ist für die Behandlung von Narben jeder Genese, jeder Größe und jeden Alters geeignet.“ Danneberg, der dieses Verfahren in seiner Praxis anwendet, empfiehlt jedoch eine möglichst frühe Anwendung nach der OP, „um die Entstehung hypertropher Narben und Keloide möglichst zu unterbinden.“ Den Erfolg dieser Methode dokumentierte er mit zahlreichen Vorher-/Nachher-Fotos.

Rein praktisch solle der Patient Contractubex® Gel zuhause verwenden und es zur US-Behandlung mitbringen. Neben der zweimal täglichen Gel-Anwendung zuhause werde alle zwei bis drei Tage außerdem therapeutischer US appliziert. Die Kombinationsbehandlung dauere in der Regel fünf Wochen. Danach solle der Patient die Behandlung noch einige Monate mit dem Narbengel fortführen.

Ziel des Wundheilungsprozesses sei letztlich, fasste der Chirurg zusammen, die gelungene Verwandlung von Kollagen III in Kollagen I, „was ich gerne das ‘gute Kollagen’ nenne.“ Welch große Bedeutung Kollagen I habe, zeige sich in der Entwicklung von Implantaten und Netzen wie etwa dem kleinporigen Polypropylen-Netz. „Zudem kann das Verhältnis von mechanisch gut belastbarem Kollagen I zu schlecht belastbarem Kollagen III mittels einer Kollagen-Spektroskopie ermittelt werden. Daraus ergibt sich eine Risikoabschätzung für die Entstehung eines Hernienrezidivs“, berichtet Danneberg.

Quelle: Mittagsseminar “Gele, Laser, Spritzen, Pflaster – Wirksame Narbentherapie in der fachärztlichen Praxis“ im Rahmen der 26. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, 28. Juli 2018, München; Veranstaltung unterstützt durch Merz Pharmaceuticals GmbH

*Contractubex® Gel ist ein Arzneimittel

**Contractubex® Intensivpatch für die Nacht ist ein Medizinprodukt

Literatur

1. O’Brien et al., Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD003826
2. Maragakis M et al., Drugs Exp Clin Res 1995;21: 199-206
3. Nast A et al., Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft: Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide); J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10:747-762
4. Gold M et al., Dermatol Surg 2014;40: 817-31