Onkologie

Als Nachfolge der derzeit noch geltenden S2k-Leitlinie epithelialer Hautkrebs aus dem Jahr 2013 soll demnächst das schon 2018 fertiggestellte Update publiziert werden (JDDG 2019). Neben Begriffsänderungen und neuen diagnostischen Techniken gibt es auch Änderungen in den Klassifikationen, wie Professor Thomas Dirschka (Wuppertal) bei einem Symposium anlässlich der Tagung DERM 2019 in Frankenthal berichtete. So ersetzt nunmehr der Begriff “Basalzellkarzinom“ das “Basaliom“, das “superfizielle BZK“ das “Rumpfhaut-BZK“ und “noduläre“ die bisherigen “knotig/soliden“ Strukturen.

Diagnostisch findet sich, neben der OCT und der konfokalen Lasermikroskopie, mit der hochfrequenten Sonografie noch ein – aus Dirschkas Sicht – eher antiquiertes und bei lokal fortgeschrittenem BZK wenig geeignetes Verfahren. Histopathologisch erfordert das BZK grundsätzlich ein HE-gefärbtes Präparat, jedoch nur selten Sonderfärbungen und Immunhistologie. Wichtige Informationen liefere auch der vertikale Tumordurchmesser sowie Angaben zum Abtragungsrand, dagegen sei eine TNM-Klassifikation nicht erforderlich. Für wünschenswert hält Dirschka bei nodulären BZK auch die Invasionstiefe am Abtragungsrand, was ggf. die Anwendung anderer Therapieverfahren zur Beseitigung des Tumorrestes erleichtert.

Die BZK werden, abhängig von der Lokalisation in Läsionen mit “hohem“ oder “niedrigem“ Rezidivrisiko eingeteilt. Hohes Risiko haben danach BZK in der H-Zone (zentrofazial, zentrales Gesicht) ab einem Tumor- durchmesser von 6mm, in der M-Zone (übrige Gesichtspartien) ab 10 mm und in der L-Zone (übrige Körper- areale) ab 20 mm. Histologische Subtypen mit hohem Risiko sind sklerodermiforme, infiltrative, metatypische und mikronoduläre Läsionen. Ebenfalls ein hohes Risiko wird bei Lokalisation auf dem Radioderm sowie bei perineuralem Wachstum gesehen.

Den in der aktuellen Leitlinie propagierten Grenzwert der Tumordicke von 2 mm für die Wahl einer topischmedikamentösen Tumortherapie hält Dirschka für fragwürdig, zumal eine eigene OCT-Untersuchung ca. 1 mm als obere Grenze der maximal mit topischen Verfahren (PDT) erreichbaren Tiefe ergab. Über den Einsatz von Bestrahlung, von Hedgehog-Inhibitoren oder eine Operation sollte zudem ein interdisziplinärs Tumorboard entscheiden. Nur noch bei kleinen superfiziellen BZK an Rumpf/ Extremitäten oder bei Kontraindikationen gegen Exzision oder topische Therapie indiziert ist die Kryochirurgie.

Die für die aktinische Keratose (AK) und das Plattenepithelkarzinom (PEK) bereits konsentierte neue S3-Leitlinie wird Mitte 2019 erwartet. Die AK hat danach den Status eines In-situ-Karzinoms, OCT und konfokale Laser-Mikroskopie werden zur Diagnostik empfohlen und Hautkrebs wird darin als Berufskrankheit anerkannt.

Als Risikofaktoren für die Metastasierung eines PEK werden hier vertikale (> 6 mm) und horizontale (> 2 cm) Tumordicke, histologische Differenzierung (> Grad 3), Desmoplasie, perineurales Wachstum sowie die Lokalisation an Unterlippe und Ohr und eine Immunsuppression (iatrogen/erkrankungsbedingt) definiert.

Aktinische Keratosen bedürfen keiner histologischen Diagnostik, es sei denn, sie sind klinisch nicht eindeutig, es sind Anzeichen einer Progression zu einem PEK vorhanden oder sie sprechen nicht auf eine Therapie an. Keine ausreichende Datenlage besteht für eine Behandlung mit topischen/ systemischen Retinoiden. Kritisch sieht Dirschka die immer noch aufgeführte Olsen-Klassifikation der AK, die – als reine Läsionsbewertung – keine Aussage zur Risikobewertung ermögliche. Zweifelhaft sei aber auch die histologische AK I- bis AK III- Klassifikation, da sie deren mittlerweile nachgewiesene Wachstumsrichtung nach unten (basal growth,Schmitz et al., JEADV 2018) nicht berücksichtige.

Kennzeichen therapierefraktärer AK, die in zukünftigen Leitlinien stärker beachtet werden sollten, sind proliferatives Wachstum, bevorzugt in der Nähe von PEK, Akantholyse sowie follikuläre Beteiligung, bzw. zumindest eine dieser drei Eigenschaften. Hilfreich dürfte dabei der AKASI- Score (actinic keratosis area and severity index, Dirschka T et al., Acta Derm Venerol 2017 (97(8) 997-8) sein, der in der Schwere auch gut mit dem Auftreten von PEK korreliere.

„Ich glaube, dass Scores, die etwas sagen über Ausdehnung der AK und Einzelkriterien wie Verteilung, Erythem und Dicke, eine größere Bedeutung haben, als Läsionen zu zählen, die man zum Teil gar nicht auseinanderhalten kann“, so Dirschkas Fazit.

Quelle: Symposium “Moderne Hautkrebsdiagnostik“ anlässlich der Tagung DERM – Dermatologische Praxis, 15. März 2019, Frankenthal; Veranstaltung unterstützt von onkoderm