Orthopädie

Leitlinien-Empfehlungen zielen an der Realität vorbei

Kritisch sieht der Experte auch aktuelle therapeutische Leitlinien­Empfehlungen. So fokussiere die „Nationale Versorgungs­-Leitlinie (NVL) Nicht­-spezifischer Kreuzschmerz“ [6] primär auf die möglichst kurze und orale Gabe von NSAR, ggf. in Kombi­nation mit einem Magenschutz (PPI) bei gastrointestinalen Risiken als einzige empfehlenswerte Therapie. Vernachlässigt werden in der Leit­linie hingegen ebenfalls zur evidenzbasierten Medizin gehörende Aspekte wie die Erwartungen der Betroffenen sowie die individuellen klinischen Erfahrungen der Behandler*innen. In der Praxis sind nach einer Quer­schnittsanalyse des Praxisregisters Schmerz tatsächlich zwei Drittel aller Patient*innen mit Rückenschmerzen aufgrund klinischer oder pharmako­logischer Risikofaktoren oder Kontra­indikationen für eine symptomatische NSAR­Therapie nicht geeignet.

Nach einer aktuellen Cochrane­-Metaanalyse [7] haben NSAR bei akuten Rückenschmerzen zudem allenfalls eine mäßige Wirkung, welche den Effekt von Placebo nur gering übersteigt. Die durch NSAR im Vergleich zu Placebo bei akuten Kreuzschmerzen erzielbare Verbes­serung von 7,29 mm auf der visu­ellen Analogskala (VAS) „liegt weit unterhalb dessen, was wir überhaupt
als klinischrelevant betrachten für die Therapie“, so Überall. Bei chronischen Kreuzschmerzen sind NSAR laut einer weiteren Cochrane­Analyse [8] einem Placebo sogar nur um 3,3 mm auf der VAS überlegen.

Es gibt einen klaren Bedarf für Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien werden in der NVL bei nicht­spezifischen Kreuz­schmerzen nicht empfohlen. Verordnungsdaten zeigen jedoch, dass diese Wirkstoffe in den letzten Jahren deutlich häufiger eingesetzt wurden insbesondere bei der Frühversorgung von Kreuzschmerz­Patient*innen durch Allgemeinmediziner, Inter­nisten und Orthopäden. [9]

Damit sei klar, so Überall, „es gibt einen Bedarf für die Anwendung von Muskeltonus­verändernden Medikamen­ten“. Als besonders geeignet sieht er neben Methocarbamol den Wirkstoff Pridinol (z.B. Myditin®) an, dank seiner – im Vergleich zu anderen, nicht explizit für Kreuzschmerz zugelassenen Muskelrelaxantien wie Tizanidin, Tolperison, Baclofen oder Diazepam – deutlich breiteren Indikationsbeschreibung.

Pridinol ist bei zentralen und peri­pheren Muskelspasmen, Lumbalgie, Torticollis sowie allgemeinen Mus­kelschmerzen bei Erwachsenen aller Altersstufen zugelassen [10], kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen und notfalls auch aufgelöst und über eine Magensonde verabreicht werden. Nach neuen pharmakokinetischen Daten [11] werden Maximalspiegel eine Stunde nach Einnahme erreicht, binnen 24 Stunden wird der Wirkstoff weit­gehend renal ausgeschieden (vgl. Abb. 1).

Neben der Antagonisierung muskarinerger Acetylcholin­ Rezeptoren im Rückenmark wird inzwischen zusätzlich eine periphere Wirkung an der präsynaptischen Membran der muskulären Endplatte postuliert. Im Gegensatz zu GABA­-Modulatoren wie Etomidat werde der Acetylcholin­-Antagonismus unter Pridinol nicht durch eine Beeinträchtigung der Entladungs­frequenz inhibitorischer Moto­neurone mit erhöhter Sturzneigung erkauft. Hinsichtlich der anticholi­nergen Belastung habe Pridinol ein günstiges Risikoprofil [12] und sei damit auch für ältere Patient*innen gut geeignet, so Überall.

Neue Daten zu Pridinol liefert eine aktuelle Metaanalyse placebokontrollierter Studien [13] jeweils über 21 Tage Anwendung sowohl bei intramuskulärer Anwendung (n=72) als auch bei oraler Gabe (n=270). Hier zeigten sich unter Verum sta­tistisch hochsignifikante als auch klinischrelevante Verbesserungen im Alltag der Patienten. Dies betraf sowohl den primären Wirksamkeits­-Endpunkt „Global Response“ als auch sämtliche untersuchten sekundären Endpunkte wie Schmerzen bei Bewegung und in Ruhe, Steifigkeit und Bewegungseinschränkungen. Unerwünschte Wirkungen waren in beiden Studien nicht signifikant häufiger als unter Placebo. Ein indirekter Vergleich mit verschiedenen NSAR (Diclofenac, Ibuprofen, Piroxicam und Tenoxicam) ergebe für Pridinol ebenfalls einen Vorteil auf hohem Signifikanzniveau mit hoher Alltags­ relevanz, so Überall.

Erfolge im Behandlungsalltag bestätigen gute Studienergebnisse

Daten von 1.133 Patient*innen des Praxisregisters Schmerz [14] unter Pridinol bestätigen die Effektivität der Substanz (s. Abb. 2). Bei diesen überwiegend an akuten funktionalen Schmerzen leidenden Patient*innen wurde das Muskelrelaxans im Mittel über 12 Tage (im Median 7 Tage) im empfohlenen Dosisbereich ein­gesetzt. Die Patient*innen waren meist mit NSAR (83,7%) oder Nicht­-Opioid­-Analgetika (53,2%) vor­ behandelt. Dabei nahm unter Pridinol die Schmerzintensität hochsignifikant und klinisch relevant ab (im Median von 52,3 mm VAS auf 20,3 mm). Zu­gleich waren Schmerzlinderung und funktionale Verbesserung praktisch zu 100% korreliert. „Alle Patienten unter Therapie hatten einen Benefit beim Einsatz von Pridinol“, so der Schmerz­ mediziner. Zugleich berichtete am Ende der Therapie die Mehrzahl der Patient*innen über eine Verbesse­rung ihres Wohlbefindens. Die Rate unerwünschter, aber nicht gravie­render Wirkungen war ohne Alters­ unterschiede mit 6,2% sehr niedrig. Nur neun von 1.133 Patient*innen hatten die Therapie abgebrochen, zumeist nach Einnahme höherer als der empfohlenen Einzeldosen, was bei einer längeren Therapie beachtet werden sollte.