Orthopädie

Navigationsgestützte Schraubenosteosynthese mit vs. ohne additive Sacroplastie zur Behandlung von Sacruminsuffizienzfrakturen

Im klinischen Alltag wird heutzutage durch den zunehmenden Einsatz der MRT-Diagnostik (Magnetresonanztomographie) in steigender Häufigkeit der Befund des sacralen Knochenödems als mögliche Ursache zunehmender Immobilität bei vor allem älteren Patienten identifiziert. Dieser Befund deutet auf das Vorliegen einer Sacruminsuffizienzfraktur hin, die zumeist ohne erinnerliches Trauma bei osteoporotischer Knochenstruktur entstehen kann.

Abb. 1: Intraoperative Monitoransicht des Navigationsgeräts. Die gelbe Trajektorie zeigt die Achse einer zu platzierenden kanülierten Großfragmentschraube im zweiten Sacralwirbel in koronarer und axialer Schnittführung durch den hinteren Beckenring (linke Bildhälfte) an.

Abb. 2: Intraoperatives Foto des mit sterilen Tüchern abgedeckten Patientenbeckens (Patientin in Bauchlage). Drei Führungsdrähte sind navigationsgestützt transsacral durch einen minimalinvasiven transglutealen Zugang vorgelegt und können nach Aufbohren der iliacalen Kortikalis als Führung für drei Großfragmentschrauben genutzt werden. Am hinteren Beckenkamm wurde zu Beginn der Operation die Navigationsreferenz für die intraoperative Navigation installiert.

Nach Erstbeschreibung im Jahr 1982 durch H. Lourie wurden derartige Frakturen außer bei Osteoporosepatienten auch bei jungen Sportlern und Frauen in der Schwangerschaft diagnostiziert. Sie entstehen entweder unter alltäglicher Belastung bei verminderter Knochenqualität oder durch repetitive (Über-)Belastung bei gesundem Knochen. Klinische Beschwerden sind unspezifisch und können bei negativer Traumaanamnese fehlgedeutet werden. Häufig werden vorbestehende degenerative Veränderungen bei den zumeist älteren Patienten vermeintlich als ursächlich gewertet, wodurch korrekte Diagnosestellung und spezifische Behandlung verzögert erfolgen oder gänzlich unterbleiben.

Röntgenologisch sind diese Frakturen regelhaft nicht zu erkennen, es bedarf stattdessen einer MRT-Untersuchung zur Diagnosestellung. Behandlungsmöglichkeiten reichen von der konservativen Therapie (Bettruhe, Analgetika, Mobilisation, niedrig-intensiv gepulster Ultraschall etc.) bis hin zu chirurgischen Interventionen (Sacroplastie und/oder Osteosynthese mit Iliosacralschrauben, lumbopelvine Fixation mit oder ohne den Einsatz von Knochenzement). Derzeit fehlen in der Literatur jedoch klare Behandlungsempfehlungen. Kontroversen bestehen insbesondere bei nichtdislozierten Frakturen mit immobilisierenden Rückenschmerzen. In diesen Fällen wurde traditionell eine konservative Therapie favorisiert. In der jüngeren Vergangenheit wurden Behandlungs- erfolge durch eine alleinige sacrale Zementaugmentation erzielt, auch wenn ein Zuwachs an sacraler Stabilität hierdurch nicht zu erwarten ist. Zur Wiederherstellung der physiologischen Belastbarkeit nach Sacrumfraktur ist stattdessen die Kreuzbeinosteosynthese – zumindest beim nichtgeriatrischen Patienten – die etablierte Therapie der Wahl.

Zur Klärung des Nutzens einer additiven Sacroplastie bei Patienten mit immobilisierenden, nichtdislozierten Sacruminsuffi- zienzfrakturen wurde eine prospektive klinische Vergleichsstudie von Oktober 2011 bis Mai 2017 durchgeführt. Patienten mit frischen nichtdislozierten Sacruminsuffizienzfrakturen wurden unter Verwendung eines 3D-fluoroskopischen Navigationssystems (O-arm, Stealth- Station S7, Fa. Medtronic) mittels navigierter Schraubenosteosynthese behandelt. Die Hälfte der insgesamt 52 Patienten (48 Frauen, 4 Männer, Durchschnittsalter 76,2±10,0 Jahre) erhielt nach Randomisierung neben der navigierten Sacrumverschraubung eine zusätzlichen Sacroplastie der symptomatischen Frakturstellen. Altersverteilung, Geschlechterverhältnis, Ausgangsschmerzniveau, Grad der frakturbedingten Beeinträchtigung, Frakturhäufigkeit der Sacralwirbel S1 und S2 und Raten zusätzlicher vorderer Beckenringverletzungen waren in beiden Studiengruppen vergleichbar. Im Rahmen der Studie wurden die Höhe des Schmerzniveaus, der Grad der Funktionsminderung, die Operationsdauer, die intraoperativen Strahlendosen und die Krankenhausaufenthaltsdauer individuell zu jedem einzelnen Patienten erfasst. Eine Kostenanalyse anhand regulärer Implantatlistenpreise wurde der durchschnittlichen DRG-Vergütung gruppenweise gegenübergestellt.

Die Komplikationsrate der Eingriffe war gering, relevante Komplikationen durch die additive Sacroplastie wurden nicht beobachtet. Mittlere Schmerzintensität und frakturbedingte Beeinträchtigungen waren im Verlauf in beiden Gruppen ähnlich und besserten sich bis zur Entlassung deutlich, so dass alle Studienteilnehmer bei zuletzt lediglich moderaten Schmerzen erfolgreich remobilisiert werden konnten. Eine zusätzliche Sacroplastie verlängerte die Eingriffszeit signifikant um im Mittel 23 Minuten. Die 3D-Strahlendosis war in beiden Gruppen gleich. Die 2D-Strahlendosis war bei additiver Sacroplastie tendenziell höher und die Durchleuchtungszeit sogar signifikant länger als bei Eingriffen mit alleiniger Schraubenosteosynthese.

Die mittlere Krankenhausverweildauer war in beiden Gruppen gleich.

Die Materialmehrkosten einer zusätzlichen Sacroplastie betrugen im Mittel 458,93 EUR, wurden aber von den höheren durchschnittlichen Erlösen bei weitem gedeckt, so dass eine Überdeckung von im Mittel 1372,59 € pro Fall zu verzeichnen war. Nachdem eine zusätzliche Sacroplastie aber die Operationszeit signifikant verlängert, muss die Ressource „OP- Zeit“ in die Rentabilitätskalkulation miteinbezogen werden, die von den OP-Saal-Betriebskosten abhängt. Die Verlängerung der OP-Dauer um 23 Minuten würde rein rechnerisch den Mehrerlös von 1372,59 € vollkommen aufbrauchen, wenn der Preis einer OP-Minute eine Höhe von 60 EUR erreicht, was in den meisten Kliniken der Fall ist. Außerdem hat sich durch die Untersuchung herausgestellt, dass ein therapeutischer Zugewinn bezüglich Schmerzreduktion, Verbesserung der frakturbedingten Beeinträchtigung oder der Patientenzufriedenheit durch eine zusätzliche Sacroplastie nicht zu erzielen war.

Abb. 3: Axialer Schnitt in Höhe S1 eines intraoperativen O-arm-3D-Scans.
Eine S1-Insuffizienzfraktur rechts wurde nach minimalinvasiver navigierter transsacraler Schraubenosteosynthese additiv mit einer Sacroplastie behandelt.

Fazit

Trotz eines (vermeintlichen) wirtschaftlichen Vorteils konnte diese Untersuchung einen medizinischen Vorteil der additiven Sacroplastie bei navigierten Schraubenfixations- verfahren für sacrale Insuffizienzfrakturen nicht bestätigen. Wir empfehlen daher keine zusätzliche Sacroplastie bei der schrauben-osteosynthetischen Versorgung von Sacruminsuffizienzfrakturen. Die Frage, ob eine Zementaugmentation frakturierter Sacralwirbel protektiv gegen Schraubenlockerungen wirkt, kann durch diese Untersuchung nicht beantwortet werden.

Abb. 4a-b: Postoperative Röntgenkontrolle im anteroposterioren (a) und seitlichen (b) Strahlengang bei einer 82-jährigen Patienten mit beidseitigen S1- und S2-Sacruminsuffizienzfrakturen. Drei minimalinvasiv navigiert eingebrachte Großfragmentschrauben durchqueren den hinteren Beckenring transsacral.