Osteoporose, Orthopädie & Rheuma Aktuell

Diagnostik und Therapie von Fibromyalgie und Hypophosphatasie

Nach heutigem Kenntnisstand ist das Fibromyalgiesyndrom ein multikausales Krankheitssyndrom, bei dem das Schmerzsystem selbst fehlgesteuert ist und chronische Schmerzen ohne somatischen Schaden generiert, die endogene Schmerzhemmung vermindert ist und neuroplastische Chronifizierungsprozesse im Sinne eines “Schmerzgedächtnisses“ entstanden sind.

Hypophosphatasie (HPP) ist eine erbliche, fortschreitende und seltene Stoffwechselkrankheit, die durch eine anormale Entwicklung der Knochen gekennzeichnet ist. Darüber hinaus können weitere systematische Komplikationen auftreten wie eine stark ausgeprägte Muskelschwäche und bei schweren Formen in der frühen Kindheit auch Krampfanfälle und Atemversagen, die zum vorzeitigen Tod führen können. HPP kann Män-ner und Frauen jeden Alters treffen, vom Säuglings- bis zum Erwachsenenalter. Da HPP selten ist und die Anzeichen und Symptome anderen, häufigeren Erkrankungen ähneln können, dauert es oft lange, bis die genetische Erkrankung diagnostiziert wird. Doch für die Patienten sind gerade eine frühe und korrekte Diagno-se sowie ein frühzeitiger Therapiebeginn von hoher Bedeutung, da HPP unbehandelt lebensbedrohlich sein kann.

Im Rahmen des 46. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) referierten Experten in einem Symposium zu den Themen Fibromyalgie und Hypophosphatasie. Im Anschluss an das Symposium spra-chen wir mit Dr. med. Hermann Schwarz, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirugie, spezialisiert auf Schmerztherapie, Osteologie, Sportmedizin am Krankenhaus Freudenstadt, und Dr. med. Lothar Seefried, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirugie, spezialisiert auf Osteologie, Osteologe (DVO) – Arbeitsgruppe “Klinische Osteologie/Osteoporose“ an der Orthopädischen Klinik, König-Ludwig-Haus in Würzburg, über die Herausforderungen bei der Diagnostik der HPP und welche Einflüsse eine Enzymtherapie mit Asfotase alfa (Strensiq®) bei HPP haben kann.

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Herr Dr. Schwarz, die Vielseitigkeit von Ganzkörperschmerzen war ja das Hauptthema Ihres spannenden Vortrages “Kein Rheuma, aber alles tut weh … “. Können Sie für uns die Kernaussagen zusammenfassen?

Dr. Schwarz:

Patienten, die einen Ganzkörperschmerz haben, sind für den Arzt immer eine spezielle emotionale Herausforderung, wobei es dem Arzt immer schwerfällt, wo er diagnos-tisch anfangen und aufhören soll.  Die Patienten sind oftmals auf eine eliminierbare somatische Ursache fixiert, bedeutet doch Schmerz natürlicherweise einen körperlichen Schaden, auf dessen Beseitigung durch den guten Arzt er einen Anspruch hat. Der Arzt seinerseits ist es gewohnt, diesem Anspruch zu genügen. Menschen mit generalisierten Schmerzen haben oft eine lange Leidensgeschichte und Suche hinter sich und fühlen sich oftmals nicht gut verstanden.

Der wichtige erste Schritt ist, dass man die Patienten ernst nimmt. Die kleinere Gruppe von ihnen hat reine somatoforme – also ausschließlich psychisch generierte – Schmerzen. Was es definitiv nicht gibt, ist ein eingebildeter Schmerz! Das Fibro-myalgiesyndrom – oder besser die angelsächsische Diktion “Chronic Widespread Pain Syndrom“ – ist immer eine Ausschlussdiagnostik und umfasst eine substantielle somatische, aber auch psychische Evaluation.

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Welche Behandlungsoptionen gibt es beim Fibromyalgiesyndrom?

Dr. Schwarz:

Das Fibromyalgiesyndrom ist grundsätzlich nicht heilbar, jedoch kann fast allen Patienten insoweit geholfen werden, dass sie mit einem erträglichen Schmerz ein zufriedenes, selbstbestimmtes Leben führen können.

Nach vorliegender wissenschaftlicher Evidenz, in einer nationalen sowie mehreren internationalen S3-Leitlinien fixiert, sind die Therapiekonzepte beim Fibromyalgiesyndrom immer multimodal und idealerweise auch interdisziplinär. Sie umfassen Schulungskonzepte zum Erreichen des Krankheitsverständnisses, das Erlernen von Strategien zur Schmerzbewältigung mit verhaltenstherapeutischen Schulungen zu Achtsamkeit, Coping, Akzeptanz und Resilienz; aktive Physiotherapie und Anleitungen zu Eigenübungen, das Erlernen von Entspannungstechniken, Eigentherapien wie TENS und z.B.  balneo-physikalische Anwendungen in eigener Regie, Biofeedback. Weiterhin kommen Medika- mente, insbesondere spezielle Substanzen aus der Gruppe der Antidepressiva, zur Anwendung, gegebenenfalls eine psychotherapeutische Begleitung. Besonders wichtig ist auch die Entängstigung der Patienten sowie der Schutz vor nicht indizierten und nicht hilfreichen interventionellen oder operativen Eingriffen wie auch vor passiven Behandlungen. Mit diesen Mitteln lässt sich den meisten Patienten sehr gut helfen und auch der Arzt steht nicht mehr hilflos mit dem Rücken zur Wand, sondern hat bei einem oftmals auch schwierigen und komplizierten Patienten-Klientel gute und effektive Erfolge.

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Herr Dr. Seefried, was ist die Ursache der seltenen Erkrankung Hypophosphatasie?

Dr. Seefried:

Ursprung der Hypophosphatasie – kurz HPP – ist eine genetische Veränderung im ALPL-Gen, also in dem Gen, dass für die gewebeunspezifische, alkalische Phosphatase kodiert. Das bedeutet, das Enzym – alkalische Phosphatase (AP) – wird in vielen Geweben des Organismus nicht richtig ausgebildet, was dazu führt, dass die Substrate dieses Enzyms vermehrt im Körper akkumulieren und nicht abgebaut werden können.

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HPP kann ja Männer und Frauen jeden Alters treffen, vom Säuglings-  bis zum Erwachsenenalter. Welche Altersstufe ist am meisten betroffen?

Dr. Seefried:

Man kann es grundsätzlich insofern eingrenzen, als natürlich die Erwachsenen am häufigsten betroffen sind, ganz einfach weil alle Kinder einmal erwachsen werden, rein zahlenmäßig. Am schwersten betroffen sind nach gängiger Annahme die Kinder, bei denen oftmals schon die Entwicklung des Knochens und damit verbunden die Entwicklung des Schädelknochens sowie die Ent-wicklung der Lunge gestört sind, so dass im Extremfall die Lebensfähigkeit der Kinder gefährdet ist. Patienten, bei denen noch eine gute Restaktivität des Enzyms vorhanden ist, kommen mit weniger dramatischen Auffälligkeiten über die Kindheit ins Jugend- und Erwachsenen- alter. Diese Patienten haben dann eher milde oder nicht so schwer ausgeprägte Symptome, aber dennoch liegt die Erkrankung vor und kann Probleme verursachen. Das heißt, die schwerst betroffenen Kinder werden irgendwann er-wachsen, und zusätzlich haben wir noch die Patienten, bei denen die Erkrankung im Kindesalter nicht festgestellt wurde, die aber im Erwachsenenalter durchaus mani-feste Probleme durch die Erkrankung entwickeln können.

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Da HPP selten ist und die Anzeichen und Symptome anderen, häufigeren Erkrankungen ähneln, ist gerade eine frühe und korrekte Diagnose so essenziell. Wie diagostizieren Sie eine HPP?

Dr. Seefried:

Die Diagnostik an sich ist vergleichsweise einfach, da wir mit der Bestimmung der alkalischen Phospatase im Serum einen recht gut zugänglichen Parameter haben. Die Diagnostik insgesamt setzt sich zusammen aus einer Erhebung der klinischen Symptome und Beschwerden der Erkrankung, aus einer sorgfältigen Familienanamnese hinsichtlich betroffener Angehöriger und dann letzten Endes die krankheitsspezifischen Labordiagnostiken, hier ganz vorwiegend die Bestimmung der Aktivität der alkalischen Phosphatase, aber im nächsten Schritt dann auch die Bestimmung der Substrate, die von der alkalischen Phosphatase üblicherweise abgebaut werden, im Krankheitsfall aber akkumulieren. Der letzte Schritt zur Sicherung der Diagnostik ist letztendlich eine molekulargenetische Sicherung der Mutation im ALPL-Gen.

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Eine Möglichkeit zur Therapie gab es ja bis vor kurzem noch nicht und es konnten nur durch vorbeugende Maßnahmen die Symptome gelindert werden. Es gibt nun die Enzymtherapie mit Asfotase alfa. Welchen Einfluss hat die Enzymersatztherapie auf die HPP-Patienten?

Dr. Seefried:

In der Tat hat sich das Spektrum an therapeutischen Möglichkeiten mit Asfotase alfa entscheidend erweitert, so dass wir jetzt durch die Zufuhr der rekombinanten Enzymersatz-therapie nicht nur mehr symptomatisch behandeln können, sondern die Ursache der Erkrankungen und damit auch der Symptome, nämlich die defiziente Aktivität des Enzyms, überkommen und das Enzym künstlich zuführen können. Besonders eindrucksvoll zeigt sich dieser Fortschritt bei den lebensbedrohlich betroffenen Kindern. Hier konnten die Überlebensraten dramatisch gesteigert werden, seit man die Enzymersatztherapie zur Verfügung hat. Aber auch für erwachsene Patienten, bei denen die Erkrankung bereits im Kindesalter manifest war und die vorwiegend unter einer Knochen-assoziierten Problematik der Erkrankung leiden, kann man damit sehr erfreuliche Verbesserungen erreichen.

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Was können die Folgen einer unbehandelten HPP sein ?

Dr. Seefried:

Die Folgen einer unbehandelten HPP können durchaus vielfältig sein. Speziell am Knochen kommt es durch die gestörte Mineralisierung zu Brüchen. Dabei handelt es sich typischerweise nicht um Brüche durch einen schweren Unfall, sondern um Brüche in Folge der gestörten Mineralisierung, welche sich über Wochen und Monate hinweg schleichend entwickeln und deshalb häufig auch nicht als solche erkannt werden, weil sie nur mit unspezifischen Schmerzen einher-gehen. Die zunehmende Häufigkeit dieser Brüche führt aber letzten Endes zu einer Immobilisierung und zunehmenden Behinderung der Patienten. Darüber hinaus haben die Patienten Muskelbeschwerden und sie berichten über eine muskuläre Schwäche und vor allem eine Erschöpfung, die in der Summe zu einer Immobilisierung führt. Hier sind wir noch auf dem Weg herauszufinden, wie gut wir auch diese Problematik durch die Enzymersatztherapie überwinden können.

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Sehr geehrter Herr Dr. Schwarz, sehr geehrter Herr Dr. Seefried, vielen Dank für das Gespräch!

Das Interview führte Ch. Cornwell

Dr. med. Hermann Schwarz.                          Dr. med. Lothar Seefried