Phlebologie

Unbehandelte Varizen können zu trophischen Haut- und Gewebeveränderungen führen, die sich unter anderem in Form von Hyperpigmentierungen der Knöchel und Unterschenkel äußern. Solche Verfärbungen sind ein manifester Hinweis auf den progredienten Verlauf einer chronisch-venösen Insuffizienz und drohenden Ulzeration, wie eine Publikation jetzt erneut bestätigt.[1]

Mit der Sklerotherapie steht ein effektives, patientenschonendes und kostengünstiges Verfahren zur Behandlung aller Formen der Varikose zur Verfügung. Aufgrund ihrer guten Verträglichkeit ist sie auch der Goldstandard bei der Therapie kosmetisch störender Besenreiser und retikulärer Varizen. Wird parallel zur Sklerotherapie eine Mischung aus Glykosaminoglykanen (Sulodexide) appliziert, lassen sich einer aktuellen Studie zufolge zudem die bei allen endovenösen und chirurgischen Eingriffen möglichen Hyperpigmentierungen vermindern und das Erscheinungsbild der Beine zusätzlich optimieren. [2]

Einlagerung von Hämosiderin oder Melatonin in der Dermis

Häufige Begleiterscheinung und Spätfolge der fortgeschrittenen chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) sind punkt- oder fleckförmige sowie flächenhafte Hyperpigmentierungen im Bereich der betroffenen Venen. Durch den erhöhten venösen Druck und die daraus resultierende Erweiterung und Schädigung der Gefäße gelangen Erythrozyten in das umgebende Gewebe. Augenfällige Folge der Erythrodiapedese und gestörten Mikrozirkulation sind Einlagerungen des Eisen-Protein-Komplexes Hämosiderin oder des Pigments Melanin in der Dermis. Bis zu 5% der Bevölkerung weisen solche venenbedingten trophischen Hautveränderungen oder sogar Ulcera cruris auf (C4 – C6). [3]

Korrelation zwischen Pigmentierungsgrad und Ulzerationsrisiko

In einer vor kurzem veröffentlichten Studie [1] haben indische Wissenschaftler ein vierstufiges Grading für Art und Ausmaß CVI-induzierter Hyperpigmentierungen der Beine entwickelt. Es reicht von auffälligen Punkten (Grad +) über Pigmentierungen der Unterschenkel (Grad ++) und Pigmentierungen der Beine sowie Knöchel (Grad +++) bis hin zu stark ausgeprägter dunkler Pigmentierung (Grad ++++). Mit dem Grad der Pigmentierung nahm erwartungsgemäß auch der Anteil der Probanden mit abgeheilten oder floriden Ulcera zu. Im Rahmen der sich an diese Kategorisierung anschließenden Venenbehandlung wurde das pigmentierte und gesunde Gewebe der Studienteilnehmer obendrein biopsiert. Die Laboruntersuchungen der Proben ergaben eine deutliche Korrelation zwischen erhöhten Melanin- Einlagerungen und fortgeschrittenen CVI-Stadien (C5 und C6) – unabhängig vom äußerlich sichtbaren Pigmentierungsgrad. Die Melanin-Konzentration könnte somit womöglich über das klinische Bild hinaus als prognostischer Marker für den Krankheitsverlauf dienen.

Nebenwirkungsarme Varizenbehandlung mittels Sklerotherapie

Durch die frühzeitige Behandlung von Varizen lässt sich Folgeerkrankungen wie Thrombosen oder Hautveränderungen vorbeugen. Bei Stamm varikose, Seitenast- und Rezidivvarizen sowie venösen Ulcerahat sich insbesondere die Schaum-

Sklerotherapie als alleiniges oder ergänzendes Verfahren etabliert, da sie effektiv und nebenwirkungsarm ist und keine lange Rekonvaleszenz nach sich zieht. Da neben gesundheitlichen zusehends auch kosmetische Gründe über eine Varizenbehandlung entscheiden, sind jedoch auch die nach allen endovenösen und chirurgischen Therapiemethoden vorkommenden transienten Hyperpigmentierungen von Bedeutung.

Bessere Outcomes durch Applikation von Glykosaminoglykanen

Bei der Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen gilt die Flüssig-Sklerosierung laut Leitlinie als Standardtherapie, mit der bis zu 90%ige Verbesserungen erzielt werden können. [4] Ausgehend von der Prämisse, dass die Entstehung von Hyperpigmentierungen durch persistierende Mikrothromben und Thrombophlebitiden sowie überschießende Entzündungsreaktionen in den behandelten Venen verursacht wird, haben südamerikanische Gefäßmediziner nunmehr untersucht, wie sich die orale Gabe eines speziellen milden antithrombotischen Arzneimittels auf deren Outcome auswirkt.[2] Die aus niedermolekularem Heparin (80%) und Dermatansulfat (20%) bestehenden Glukosaminoglykane wurden den Probanden ab der ersten Visite bis zum Follow-up drei Monate nach der Besenreiser-Behandlung verordnet. In der Verumgruppe kam es daraufhin zu signifikant weniger Hyperpigmentierungenals in der Kontrollgruppe – und zwar ohne die von anderen antithrombotischen Medikamenten bekannten Nebenwirkungen wie etwa Blutungen.

Leitlinie und Seminare bieten evidenzbasierte Informationen

In der aktuellen Leitlinie zur Sklerosierungsbehandlung der Varikose finden sich weitere wertvolle Hinweise und evidenzbasierte Informationen, wie sich Hyperpigmentierungen vorbeugen und entgegenwirken lässt. So sollte beispielsweise die Injektion größerer Volumina des Sklerosierungsmittels pro Injektionspunkt unterlassen und mit möglichst niedrigem Druck injiziert werden. Außerdem ist eine mehr wöchige Kompression der behandelten Extremität sinnvoll. Längere Sonnenbäder sollten die Patientinnen und Patienten hingegen direkt nach der Therapie vermeiden. Etwaige Mikrothromben sollten im Rahmen der Nachuntersuchung mittels Nadelaspiration oder nach Stichinzision unbedingt exprimiert werden. [4]

Quelle: MW Office

Literatur

1. Tiwary SK et al. Assessment and grading of pigmentation in chronic venous insuffency. Phlebology 2020, 35 (6):394–401.
2. Gonzalez Ochoa A. et al. The RHyAS study Reducing Hyperpigmentation After Sclerotherapy a randomized clinical trial. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.06.019.
3. Rabe E et al. Epidemiology of chronic venous diseases. Wien Med Wochenschr. 2016 Jun;166 (9-10):260-3.
4. Rabe E et al. (Fassung von 2018). Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der Varikose (ICD10: I83.0, I83.1, I83.2, I83.9). AWMF-Leitlinien- Register-Nr.: 037-015. Entwicklungsstufe: S2k.

 

Tipp

Eine gute Gelegenheit, die Sklerotherapie kennenzulernen oder die eigene Technik zu verfeinern, bieten Sklerotherapie-Seminare und -Workshops. Infos und Adressen finden interessierte Ärztinnen und Ärzte unter www.kreussler-pharma.de/unternehmen/termine-phlebologie.