Aspekte der Dermatohistologie für Rheumatologen
Die Berührungspunkte der Rheumatologie und Dermatologie sind vielfältig, z.B. bei unspezifischen Hautsymptomen, Therapienebenwirkungen oder auch bei Psoriasis-Arthritis (PsA). Daher ist es auch für Rheumatologen interessant und wichtig, mit den Grundkenntnissen der Dermatohistologie vertraut zu sein, so Prof. Dr. Michael Sticherling, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten am Psoriasiszentrum des Universitätsklinikums Erlangen, bei einer Session im Rahmen des diesjährigen DGRh-Kongresses.
Die exakte mikroskopische Diagnostik entzündlicher Hauterkrankungen erfordert die Verknüpfung histopathologischer Befunde mit klinischen Merkmalen. Histologische Befunde sind beispielsweise „sehr gut vereinbar“ – „gut vereinbar“ – „prinzipiell vereinbar“ – oder „passend zu“ den Symptomen und Manifestationen einer bestimmten Erkrankung. Dieser Vorgang ist herausfordernd, wenn Hautbiopsien selten bewertet werden und die Terminologien der Dermatohistologen nicht bekannt sind. Daher plädierte Sticherling dafür, erst zu überlegen, ob eine Hautbiopsie überhaupt sinnvoll ist, und wenn ja, dann eine technisch gute Biopsie durchzuführen und auswerten zu lassen.
Für oberflächliche Läsionen reicht eine gestanzte Biopsie, für tiefere Läsionen sollte eine ausreichend tiefe Exzisionsbiopsie bis ins Fettgewebe erfolgen, gab der Experte zu bedenken. Die Biopsie sollte idealerweise an einer frischen und typischen Läsion an typischer Lokalisation auf der Haut entnommen werden. Außerdem ist darauf zu achten, dass zuvor mindestens bis zu sieben Tage keine topischen Glukokortikoide aufgetragen wurden, die histologische Befunde massiv erschweren und verfälschen können.
Für den klinischen Alltag relevante histologische Techniken sind Formalin-Paraffin-Schnitte, Gefrierschnitt-Untersuchungen, Direkte Immunfluoreszenz (DIF) und immunhistologische Untersuchungen. [1]
Pathologie der Psoriasis
Das histologische Muster bei Psoriasis ist z.B. geprägt durch Epidermis- proliferation, Hyper-/Dyskeratose, Endothelproliferation und lymphozytäre Infiltration. Psoriasis hat Gemeinsamkeiten mit anderen chronisch entzündlichen Hautkrankheiten wie z.B. der atopischen Dermatitis (AD). Beide Erkrankungen sind weit verbreitet, mit Komorbidität assoziiert und mit einer stark verminderten Lebensqualität aufgrund von Juckreiz und Stigmatisierung verbunden. Psoriasis und AD unterscheiden sich jedoch wesentlich in der Pathogenese, erläuterte Sticherling. Bei Psoriasis dominiert die Th17-Immunantwort, bei der TNF-Alpha, Interleukin (IL)-12, -17, -22 und -23 bedeutsame Mediatoren der Entzündungsprozesse darstellen. Diese Zytokine regen u.a. Keratinozyten zur Proliferation und erhöhten Vaskularisierung der Haut an.
Klinisch überlappende Phänotypen zwischen AD und Psoriasis
Dagegen ist die AD gekennzeichnet durch eine TH2-vermittelte Immunantwort, die durch erhöhte Level von Zytokinen wie IL-4 und IL-13 imponiert. Diese Prozesse führen zu einer gestörten epidermalen Barriere, einer gedämpften angeborenen Immunität und eosinophilen Migration. Klinisch überlappende Phänotypen zwischen AD und Psoriasis können in der täglichen Praxis eine Herausforderung darstellen, so die Einschätzung von Sticherling. Hierzu zählt die oberflächlich perivaskuläre psoriasiforme Dermatitis. Zur Differenzialdiagnose werden u.a. seborrhoische Dermatitis histologisch durch Schuppenkrusten an Ostien der Infundibula sowie Pityriasis rubra pilaris durch Schachbrettmuster-artige Ortho- und Para-Keratose unterschieden. Außerdem sind charakteristische Muster und Differenzialdiagnosen bei nodulärer bzw. diffuser Dermatitis (granulomatös, d.h. Makrophagen vorherrschend, Palisadierung) und Interface-Dermatitis (lichenoide Dermatitis) zu beachten. [2]
Immunologisch bedingte Epitheloidgranulome (Granulom: entzündliche Papel bzw. Knoten mit charakteristischem Infiltrat) sind auch in der Rheumatologie relevant, so die Einschätzung von Sticherling. Granulome können kleinherdig („sarcoid-like“) sein, ohne Verkäsung (Sarkoidose-Typ), mit Verkäsung oder mit zentralem Abszess auftreten. Granulomatöse Hauterkrankungen umfassen Sarkoidose, Melkersson-Rosenthal-Syndrom, Nekrobiosis lipoidica, Granuloma anulare, Granuloma eosinophilicum faciei und Rosazea, nannte der Experte.
Die kutane Vaskulitis beschreibt Entzündungen der Blutgefäße in der Haut und im subkutanen Gewebe. Das typische Kennzeichen der kutanen Vaskulitis ist eine Entzündung der kleinen Hautgefäße mit entzündlichen Ablagerungen in und um die Gefäßwände. Häufige Manifestationen sind Purpura, Petechien oder Ulzera, Livedo reticularis und Knötchen. Die kutane Vaskulitis kann auf die Haut beschränkt sein oder auch eine systemische Komponente einer systemischen primären oder sekundären vaskulitischen Störung beinhalten. Auch hier erfolgt eine dermatohistologische Diagnose, die zunächst eine Biopsie erfordert.
Übergang Psoriasis – PsA frühzeitiger erkennen
Etwa ein Drittel der Patienten mit Psoriasis entwickeln eine PsA, schilderte PD Dr. med. Andreas Ramming vom Universitätsklinikum Erlangen. In diesem Prozess entwickeln sich kutane hin zu synovioenthesealen Entzündungen. Zum Teil sind die spezifischen entzündlichen Mediatoren der Haut auch in der Synovia im Gelenk nachweisbar, so Ramming. Genetische (z.B. Familienanamnese, HLA-B27 Allel) und klinisch-demografische Risikofaktoren (Übergewicht, Infektionen, Rauchen) begünstigen diesen Übergang. [3] Jedoch fehlen zur frühen Diagnose einer prä- und subklinischen PsA noch ausreichend gute Erkenntnisse zu den Risikogruppen, beteiligten Zytokinen und Krankheitsmechanismen. Jedoch sind bestimmte Phänotypen der Psoriasis mit erhöhten Übergangsrisiken für PsA assoziiert. Hierzu zählen Psoriasis-Patienten mit Kopf-/Nagelbeteiligung oder Psoriasis Inversa.
Erstmanifestationen einer muskuloskelettalen Beteiligung stellen sich häufig in Form unspezifischer Enthesitiden dar, so die Erfahrung von Ramming. Zur Detektion subklinischer Entzündungen empfahl der Experte, Ultraschall (Power-Doppler) oder ein MRT an den betroffenen Gelenken anzusetzen. Zu Beginn des Übergangs ist häufig keine klare Synovitis erkennbar, die eher ein Zeichen für ein fortgeschritteneres Stadium ist, gab der Experte zu bedenken. Als Therapiestrategie befürwortete Ramming eine frühzeitige Therapieeskalation, um einen angemessenen Schutz vor Erosion bzw. Osteoproliferation einzuleiten.
Quelle: Session „Rheumatologie und Dermatologie“ beim DGRh-Kongress, 17. September 2021
Literatur
1. Paredes BE. Pathologe. 2020;41(4):301-316.
2. Schäbitz A, Eyerich K, Garzorz-Stark N. J Intern Med. 2021;290(1):27-39.
3. Scher JU, Ogdie A, Merola JF, Ritchlin C. Nat Rev Rheumatol. 2019;15(3):153-166.
