Mykologie in der täglichen Praxis
Abb. 1a-d: Topische Therapie der Onychomykose mit Ciclopoli® gegen Nagelpilz (Wirkstoff: 8% Ciclopirox) im Zeitverlauf von einem Jahr.
„Die Onychomykose ist bis heute eine diagnostische und therapeutische Herausforderung“ erläuterte Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz. Für den Berliner Pilz-Experten, der die Mykologie als „eines der schönsten Gesichter der Dermatologie“ beschreibt, war der Veranstaltungsort der 50. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft ein Heimspiel. Bei einem Symposium im Rahmen dieser Jubiläumsveranstaltung erinnerte Tietz auch an Rudolf Virchow von der Berliner Charité: „Virchow war nicht nur ein berühmter Pathologe, sondern hat sich auch intensiv mit Nägeln beschäftigt.“ Virchow nutzte zum ersten Mal den Begriff ‘Onychomykose’ für die Nagelpilzerkrankung. Er hatte auch als erster Pilzsporen im Nagel entdeckt und beschrieben. Bis heute beobachte man eine Rückfallquote von 50%, wenn es nicht gelingt, die Sporen zu beseitigen, so Tietz.
In seinem Vortrag leitete Tietz die Zuhörer von der Entdeckung der Onychomykose bis hin zur Moderne: Inzwischen beschleunigt die PCR-Diagnostik in der dermatologischen Praxis die Diagnose. Man kann Mykosen diagnostizieren, deren Erreger sich schwer anzüchten lassen. Tietz betonte, dass man mit der Einführung der PCR die Mykologie in der Praxis kostendeckend betreiben könne, was bei den Pauschalen der Gebührenordnung für reine Pilzkulturen immer schwieriger sei.
Konsequente Therapie, bis keine Sporen mehr nachweisbar sind
„Man kann wirklich jeden Nagelpilz heilen, wenn man die spezifische Ursache erkannt hat“, betonte der Mykologe. Bei einer systemischen Therapie dürfe man die Lokal- therapie des Infektionsherdes nicht übersehen: „Eine Lokaltherapie ist bei jeder Mykose Pflicht. Die systemi- sche Therapie kommt lediglich hinzu.“ Weil die meisten systemischen antimykotischen Substanzen keine sporozide Wirkung zeigten, wäre es essentiell, durch eine Lokaltherapie die Sporizidie zu gewährleisten. Die PCR-Diagnostik unterstützt auch die Verlaufskontrolle während der Behandlung: Häufig finde man bei optisch erscheinungsfreien Nägeln noch Sporen, woraufhin man weiter behandeln solle, bis keine Sporen mehr nachweisbar seien, so seine Empfehlung zur Rezidivprophylaxe.
Effektive Penetration durch die Nagelplatte
Ohne adäquate Therapie breitet sich Nagelpilz auf dem gesamten Nagel aus und kann zu einer vollständigen Zerstörung der Nagelplatte führen. Onychomykosen können auf weitere Nägel und die Haut übergehen. Familienmitglieder können sich anstecken. Der Schlüssel für eine erfolgreiche Therapie ist ein Wirkstoff mit fungiziden und sporoziden Eigenschaften, um auch die Dauerformen der Endosporen inner- und unterhalb der Nägel zu erreichen. Für eine nachhaltige topische Therapie muss der Wirkstoff die Barriere des Nagelkeratins überwinden können: Diese Bedingungen erfüllt der wasserlösliche Anti-Pilz-Lack Ciclopoli® gegen Nagelpilz. [1]
Wesentlich für die effektive Wirkstoffpenetration ist das hydrophile Biopolymer Hydroxypropylchitosan (HPCH). Es transportiert den Wirkstoff Ciclopirox bis tief in den Nagel und das Nagelbett. Ist die Nagelmatrix noch nicht vom Pilz befallen, reicht oft eine lokale Therapie. Bei stärkerem Befall ist zusätzlich eine systemische Therapie erforderlich. In Untersuchungen zeigte sich eine hohe lokale Wirkstoffkonzentration im Nagel, die ein ausgezeichnetes Durch- dringungsvermögen des Ciclopoli- Nagellacks belegt. [2] Die Kombina- tion aus HPCH-basierter Lackgrund- lage und sporozidem Ciclopirox zeigt auch in klinischen Studien eine klare Wirksamkeit gegen Nagelpilz. [1,3]
Terbinafin-resistenter Trichophyton mentagrophytes
Pilze reisen mit Menschen um die Welt: Prof. Dr. Pietro Nenoff beschrieb, dass er immer häufiger Isolaten des “Thailand-Pilzes“ Trichophyton (T.) mentagrophytes (Genotyp VII) begegnet: Die Infektion, die meist in der Pubogenitalregion auftritt, zeigt schmerzhafte Schwellungen, Rötungen, Schuppung sowie Pustel- und Abszessbildung. Als adäquate Behand- lung empfiehlt Prof. Dr. Pietro Nenoff die topische Therapie mit Ciclopirox Creme sowie Terbinafin-Tabletten systemisch. „Mittlerweile ist auch die indische Variante des T. mentagrophytes in Deutschland angekommen“, berichtete der Dermatologe und niedergelassene Laborarzt aus Mölbis.
Problematisch ist, dass dieser spezielle indische Stamm von T. mentagrophytes hoch-resistent gegenüber Terbinafin ist. [4]
In Indien erwies sich ein wesentlicher Teil der Dermatophyten-Isolate zusätzlich als Itraconazolresistent, berichtete Nenoff von seinen Reisen. Für die indische Epidemie ist ein einzelner Stamm von T. mentagrophytes (Genotyp VIII) verantwortlich. Dieser hat T. rubrum als häufigsten Erreger einer chronisch-rezidivierenden Dermatomykose abgelöst. [5]
Als Ursache gilt ein exzessiver Gebrauch von stärksten topischen Glukokortikoid-Kombipräparaten, die dort frei erhältlich sind.
Nenoff schilderte mehrere Fälle mit Tinea cruris oder Tinea corporis in Deutschland, die von T. mentagrophytes ausgelöst wurden. „Meiner Meinung nach sehen wir mit diesen Fällen allerdings nur die Spitze des Eisbergs“, sagte Nenoff. Wirksam zur oralen Theapie ist lediglich noch Itraconazol in hoher Dosierung zusammen mit topischer Miconazol- und Ciclopirox-Anwendung.
Quelle: Symposium “Mykologie in der täglichen Praxis“ im Rahmen der 50. DDG-Jahrestagung, 3. Mai 2019, Berlin
Literatur
1. Fachinformation: Ciclopoli gegen Nagelpilz. Stand Jan. 2017
2. Monti D et al. JEADV 2013, 27(2): e153–e158
3. Baran R et al: JEADV 2009; 23:773–781
4. Singh A et al. Mycoses 2018; 61(7): 477-484
5. Nenoff P et al. Mycoses 2018; Epub ahead of print
