Rheumatologie

Beim Biologika-Einsatz ist noch Luft nach oben

Rheumatoide Arthritis effektiv behandeln

Bei der Pharmakotherapie von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) besteht Optimierungsbedarf. So werden noch immer Kortikosteroide entgegen den Leitlinien in zu hohen Dosen und über zu lange Zeiträume verabreicht, berichteten Experten bei einem Symposium anlässlich des DGRh-Kongresses 2020. Der Anteil an verordneten Biologika ist hingegen gering.

Mehr als ein Viertel der RA-Patienten werde nicht adäquat behandelt, so dass die Krankheitsaktivität hoch bleibt. Eine rechtzeitige effektive Therapie mit Biologika wie dem Adalimumab-Biosimilar Idacio® könnte die Situation verbessern.

Die Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen hat sich in den letzten Jahren gravierend verändert: von einem „Treat-of- Flare“- hin zu einem gezielten „Treat- to-Target“-Konzept, erklärte Prof. Dr. Eugen Feist, Helios Fachklinik für Rheumatologie, Vogelsang-Gommern. Auf diese Weise konnten bereits recht gute Erfolge hinsichtlich Krankheitsaktivität und Lebensqualität der Patienten erzielt werden, so Feist. Therapeutische Ansätze bei der rheumatoiden Arthritis (RA) umfassen heute das Neutralisieren von Botenstoffen der Entzündung (z.B. Tumornekrosefaktor(TNF)-a, IL-1, IL-6R), die Hemmung intrazellulärer Signalwege (JAK-, PDE4-Inhibition) sowie die Beeinflussung von Entzündungszellen (z.B. B- und T-Lymphozyten), erinnerte Feist. Biologika spielen bei der Therapie entzündlich- rheumatischer Erkrankungen eine zentrale Rolle. Mittlerweile haben erste TNF-Blocker bereits ihren Patentschutz verloren.

„Biosimilars sind im Versorgungsalltag angekommen und gehören heute zum normalen Armentarium bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis“, betonte Feist. Es gebe zwar eine wachsende Biosimilar-Akzeptanz unter Ärzten und Patienten und positive Langzeitergebnisse in der rheumatologischen Versorgung, dennoch bestehe Handlungsbedarf. Denn die Leitlinien würden laut Feist nur unzureichend umgesetzt: die Therapie wird oft nicht an die Krankheitsaktivität angepasst, viele Patienten erhalten über einen langen Zeitraum Glukokortikoide und zu wenige Biologika. „Immer noch behandeln wir nicht optimal, denn mit über 25% leidet ein viel zu großer Anteil weiterhin unter einer aktiven rheumatoiden Arthritis“, sagte Feist.

Leitliniengerechte Behandlung der RA

Diese Sicht teilte auch Dr. Peer Malte Aries, niedergelassener Internist und Rheumatologe in einem Hamburger Facharztzentrum. Die praktische Umsetzung der leitlinien-gerechten Pharmakotherapie halte einige Herausforderungen bereit.
Es sei entscheidend, frühzeitig eine adäquate Therapie anzustreben und diese rasch zu intensivieren, wenn
die Krankheitsaktivität zunimmt und keine Remission erreicht wird, so Aries. Gemäß der S2e-Leitlinie zur Therapie der RA sollte der Therapiebeginn innerhalb von 12 Wochen nach Diagnosestellung erfolgen. [1] Doch oftmals finden die Patienten nicht so schnell den Weg zum Rheumatologen und oft vergehe einige Zeit, bis überhaupt die Diagnose gestellt werde, berichtete Aries. Ziel der Therapie ist laut Leitlinie das Erreichen und Halten der Remission innerhalb von 3 bis maximal 6 Monaten. Zudem sollte Steroidfreiheit angestrebt werden. Als erstes konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Medikament (conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug, csDMARD) zur Therapie der RA steht Methotrexat (MTX) zur Verfügung. Allerdings wirke MTX oft nicht ausreichend und etwa 30% der Patienten litten unter gastro-intestinalen Nebenwirkungen, so dass die Therapie teilweise abgebrochen werde, sagte Aries. Kaffee und dunkle Schokolade zeitgleich mit der MTX- Gabe verabreicht, könnten die Verträglichkeit verbessern.

Wirtschaftlich verordnen

Bei der Folgetherapie mit biologischen DMARDs werden Behandler durch einen aktuellen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses [2] dazu angehalten, im Sinne einer wirtschaftlichen Verordnungsweise bei Erst- und Wiederverordnung ein preisgünstiges biologisches Arzneimittel zu verordnen – solange die Verordnung eines Biosimilars patientenindividuell und medizinisch vertretbar ist. „Ich versuche bei jedem Patienten die Umstellung auf ein Biosimilar“, sagte Aries. Er riet dazu, auf die individuellen Details der unterschiedlichen Biosimilars zu achten. Je nach Patientengruppe könne beispielweise die Nadelstärke entscheidend für die Akzeptanz des Arzneimittels sein. Ist die Therapie erfolgreich, sollte eine Deeskalation eingeleitet werden. Nach mindestens 6 Monaten steroidfreier Remission könne dann das Dosisintervall der bDMARD-Gabe vergrößert werden.

Patienten profitieren von multimodaler Rehabilitation

Auch die Psyche des Patienten und sein soziales Umfeld sollten in das Therapiekonzept einbezogen werden, um das Outcome zu verbessern. „Neben der Behandlung der Grunderkrankung sollte ein evidenzbasierter multimodaler Therapieansatz zur Optimierung des Lebensstils erfolgen,“ betonte Prof. Dr. Dirk Meyer-Ol- son, Fachklinik für Rheumatologie, Immunologie und Innere Medizin, Bad Pyrmont. Einen nachgewiesen positiven Einfluss auf Erschöpfung, Fatigue und Angst hat Bewegung in Form von Kraft- und Ausdauerübungen. „Die Bewegungstherapie verbessert nicht nur die Krankheitsaktivität, sondern hat auch Effekte auf Begleitmanifestationen wie Fatigue und Komorbiditäten wie Depression und Angstzustände“, erklärte Meyer-Olson. Auch berufliche Teilhabe wirke sich günstig auf depressive Symptome und damit auf den Krankheitsverlauf von RA-Patienten aus. „Der aktuelle rheumatologische Therapieansatz in der Rehabilitation ist nicht nur die Weiterführung der Therapie plus Lebensstilmodifikation, sondern auch die Überprüfung der Krankheitsaktivität mit einer Evaluation der eingesetzten Therapeutika“, so Meyer-Olson.

Ist eine Umstellung der Medikation angezeigt, kann z.B. das Adalimumab-Biosimilar Idacio® eingesetzt werden. Das angeschlossene Patientenunterstützungsprogramm KabiCare® bietet Patienten und Ärzten Hilfestellung: Es umfasst u. a. Informationen rund um die Erkrankung, eine Hotline zur persönlichen Unterstützung sowie Injektionstraining im häuslichen Umfeld.

Quelle: Symposium “Inflammation, Lebensqualität und Rehabilitation in der Rheumatologie – Herausforderungen bei der Pharmakotherapie und weiterer Therapieoptionen” im Rahmen des 48. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 10. September 2020; Veranstalter: Fresenius Kabi

Literatur

1. Fiehn C et al. S2e-Leitlinie zur Therapie der RA, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/060-004.html

2. Gemeinsamer Bundesausschuss Pressemit- teilung Nr. 39 vom 20.08.2020 URL: https:// www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/886/