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Dr. A. Häckel

Bildgebung beeinflusst die Prognose des Krankheitsverlaufs

Bildgebung hat einen festen Stellenwert bei der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Sie bestätigt die Diagnose von Arthritis, Tendovaginitis und Enthesitis und kann die Sehnenbeteiligung bei der JIA objektiv darstellen. Sie eignet sich im Krankheitsverlauf auch zur Kontrolle des Therapieansprechens sowie der Beurteilung von Remissionen, so Privatdozent Dr. Daniel Windschall, St. Josef-Stift Sendenhorst. Das führt zu mehr Sicherheit, mehr Details und einer besseren Vorhersage des Krankheitsverlaufs.

Läsionen von Knochen und Knorpel lassen sich mit hochauflösendem Ultraschall (US) gut und früh darstellen und Punktionen optimal platzieren. Auch die Unterscheidung zwischen Erguss und echoarmem Knorpel ist damit möglich. Insbesondere im Bereich der peripheren Gelenke lassen sich mit US auch oberflächliche knöcherne Veränderungen wie Erosionen oder Osteophyten gut erkennen, so Windschall.

Bestimmte Bereiche wie Ileosakralgelenke (ISG), Kiefergelenke
und Wirbelsäule sind dagegen die Domäne der Magnetresonanztomographie (MRT), da hier eine multiplanare Darstellung erforderlich ist. Synoviale Hyperplasie, Ergüsse, Hypervaskularisation oder Knorpel- und Knochenbeteiligung sowie Knochenödeme lassen sich in diesen Regionen nur im MRT sicher nachweisen und differenzialdiagnostisch abgrenzen.

Das Röntgen bei JIA dient nach wie vor der initialen differenzialdiagnostischen Bestätigung von Knochenläsionen und Traumata, kommt hierbei aber vor allem in späteren Stadien zur Anwendung.

Im zeitlichen Verlauf bei früher Synovialitis mit Erguss, synovialer Hyperplasie, Hypervaskularisation und Knochenödem werden also vor allem MRT und Sonographie eingesetzt, bei sekundären Schäden und Läsionen kommt Röntgen hinzu und lässt sich dann mit den anderen beiden Verfahren gut kombinieren. Vorteil des Röntgen sind gute Verfügbarkeit sowie geringe Kosten, nachteilig wirkt sich – vor allem bei kleinen Kindern – die damit verbundene Strahlenbelastung aus.

Bereits eine EULAR-PReS-Empfehlung [1] von 2015 hebt hervor, dass Bildgebung mit US und MRT sensitiver als klinische Diagnostik sind und sich neben der Steuerung der Gelenkpunktion zur gelenkabhängigen Bildgebung im Verlauf sowie zur Beurteilung einer Remission eignen. Das bestätigte sich für MRT und US auch in drei aktuellen Untersuchungen.

Eine aktuelle Studie zur US-Bildgebung bei 88 Patient*innen mit einer Remission einer JIA ergab, dass im Follow-up nach vier Jahren bei 75% der Patient*innen, bei denen initial eine subklinische Synovialitis im US nachgewiesen worden war, das Risiko für einen Krankheitsschub signifikant erhöht war [2] (OR=3,8). Bestätigt hat dies eine Studie [3] bei 135 JIA-Patient*innen in klinischer Remission. Initial fand sich hier zu 23,7% eine subklinische Synovialitis und zu 14,8% eine subklinische Tenosynovitis. Bei Nachbeobachtung nach drei Jahren hatten 45 Patient*innen (33,3%) einen Schub. Als stärkster Prädiktor für einen Schub (OR=4,8) erwies sich dabei ein initial positiver Befund (Hypervaskularisation im Bereich der Sehnenscheiden) im Powerdoppler-US.

Auch für den Nutzen eines initia­len MRT liegt eine entsprechende Untersuchung vor. Von 90 JIA­-Patient*innen in klinischer Re­mission hatten initial 65,5% eine subklinische Aktivität und 46,7% ein Knochenödem. Nach einer medianen Beobachtungszeit von 47 Monaten entwickelten 63,3% einen Krank­heitsschub, dabei erwies sich eine subklinische Synovialitis als stärkster Prädiktor (OR=2,45). Fallstricke der Diagnostik vor allem subklinischer JIA­-Pathologien lauern laut Windschall allerdings bei der Fehl­einschätzung grenzwertiger Normal­befunde.