Psoriasis

Dr. med. Ralph von Kiedrowksi (Selters) erklärte bei einer Veranstaltung im Rahmen des Kongresses “Dermapraxis Berlin“, dass in Deutschland ca. 2 Mio. Patienten mit Psoriasis versorgt werden müssen. von diesen sind ca. 1,2 Mio. Patienten von leichter Psoriasis betroffen.

Therapiegewohnheiten bei leichter Schuppenflechte konzentrieren sich auf Vitamin-D3-Analoga und Steroide topisch. Diese werden zu 50% in Form von Fixkombinationen verordnet, ein Drittel der Fachärzte verschreibt Monopräparate. Etwa 22% beginnen mit topischen Steroiden und verordnen danach Vitamin D3 und nur etwa 10% verordnen Fixkombinationen aus Vitamin D und Betamethason von Anfang an.

Goldstandard in der Initialphase ist die Fixkombination aus Calcipotriol (Cal) 50 μg/g und Betamethason- Dipropionat (Bet) 0,5 mg/g 1x täglich über vier bis acht Wochen. In der Erhaltungsphase hat sich die 1–2 x wöchentliche (proaktive) Anwendung dieser Fixkombination bewährt. In zweiter Linie können auch Vitamin D3 Analoga und topische Corticosteroide als Monotherapie zur Anwendung kommen. Eine begleitende wirkstofffreie topische Basistherapie sollte regelhaft empfohlen werden. Reicht eine alleinige Lokaltherapie nicht aus, sollte eine Therapieeskalation analog der S3-Leitlinie erfolgen.

Als gute Diskussionsgrundlage mit Kostenträgern sieht Kiedrowski die neue aktualisierte S2K-Leitlinie zum Gebrauch von Präparationen zur lokalen Anwendung auf der Haut (Topika). Hierbei ist zu beachten, dass die betroffene Fläche (1 Handinnenfläche inkl. Finger = 1% der Körperoberfläche = KOF), der Bedarf (1% KOF > 0,25 g Topikum) und die Menge (1⁄2 Fingerspitze = 0,25 g Topikum) relevant für die Ermittlung des Salbenbedarfs (auch für die Apotheke) sind. „Vorrangig sollte die Fixkombination nach den Leitlinien zur topischen Therapie der leichten Psoriasis verschrieben werden, denn wir verdonnern unsere Patienten ja schon zur Basispflege, und deshalb sollte eine topische Therapie so einfach wie möglich sein“, stellte Kiedrowski fest.

Ebenso spielt bei der Erhaltungstherapie die Fixkombination (Cal/Bet) die wesentliche Rolle. Gute therapeu-tische Indizes gelten bei der topischen Therapie für Mometason, Methylprednicarbat und Hydrocortison, meinte Kiedrowski. Was man bei schwangeren Patientinnen unbedingt vermeiden sollte, sind Tazaroten und Teer.

Von mittelschwerer Psoriasis sind etwa 400.000 Personen betroffen. Laut Statistik werden bei 98.000 dieser Patienten nur topische Steroide und bei 122.000 Patienten nur systemische Steroide angewendet – „das geht beides nach Leitlinie gar nicht“, erklärte Kiedrowski weiter. Anhand der S3-Leitlinie bzw. des Behandlungspfads sollte man in diesem Stadium der Erkrankung first line Biologika verwenden.

Neuer Behandlungspfad

Das neue Ziel der Behandlung der Psoriasis sieht einen PASI < 3 vor und i.d.R. sollte die Therapie diesbezüglich alle drei Monate überprüft werden, erklärte Kiedrowksi wesentliche Inhalte des aktualisierten praxisnahen Behandlungspfads. Liegt der PASI über 6, muss die Therapie modifiziert werden.

Insgesamt betrachtet liegen nun neue verbesserte Schweregrad-Definitionen vor (leichte Psoriasis = PASI unter 10; mittelschwere/schwere Psoriasis = PASI um 10; sehr schwere Psoriasis = PASI über 20). Zur Therapieplanung sind zum einen auch Kinder und Jugendliche in dem neuen Pfad berücksichtigt und zum anderen geht es nun auch um die Erfassung von Komorbiditäten. Man kann also nun die Substanzklassen der Medikamente in Bezug auf die Komorbiditäten des Patienten exakter abstimmen und so das für ihn jeweils – auch in Bezug auf Kontraindikationen – passende aussuchen. Die Kostensituation ist dort ebenfalls erfasst.

Kasuistik

Ein Patient, Jahrgang 1991, aufgrund einer spastischen Tetraplegie im Rollstuhl sitzend, stellte sich bei Kiedrowski vor. Er litt seit 2017 an Psoriasis und zeigte sonst keine Komorbiditäten. „Allerdings konnte er sich aufgrund der Behinderung nicht kratzen“, erläuterte Kiedrowski. Erweitertes Labor-Screening und Röntgen-Thorax waren unauffällig. PASI: 20,2; BSA: 35%; DLQI: 11 und Pruritus-VAS:9. Bisher hatte der Patient keine Vortherapien und wegen des höheren Schweregrads kamen für ihn IL-23, IL-17 und Anti-TNF in Frage. Wegen der sehr guten Steuerbarkeit und der schnellen juckreizstillenden Wirkung erhielt der Patient Brodalumab, schloss Kiedrowski.

Quelle: Vortrag von Dr. med. Ralph von Kiedrowksi (Selters) anlässlich des Kongresses “dermapraxis berlin“ (Umweltforum), 14. September 2019, Auferstehungskirche Berlin